Les résultats des essais évaluant des durées différentes de double anti-agrégation plaquettaire (DAPT), après implantation coronaire d’un stent actif, montrent que raccourcir la durée de la DAPT à 3 ou 6 mois n’est pas inférieure, en matière de risque thrombotique, à 12 mois de traitement et permet souvent de réduire le risque hémorragique. Toutefois, ces études ont souvent manqué de puissance pour évaluer les effets respectifs des stratégies comparées sur le risque d’infarctus du myocarde (IDM) et de thrombose de stent. Néanmoins, ces deux risques sont devenus très faibles avec les stents actifs de deuxième et troisième générations.
Un mois seulement
L’étude randomisée japonaise STOPDAPT-2, contrôlée et multicentrique, a inclus des patients ayant eu une angioplastie coronaire avec un stent actif (Xience). Ceux-ci recevaient soit un traitement d’un mois seulement de DAPT (aspirine-clopidogrel ou aspirine-prasugrel) suivi de 11 mois de simple anti-agrégation plaquettaire par du clopidogrel, soit 12 mois de DAPT (aspirine-clopidogrel).
Le critère primaire, évalué à 1 an, reposait sur une hypothèse de non-infériorité (marge relative de 50 % avec une estimation du taux d’événements de 4,6 % à 1 an) et comprenait les décès cardiovasculaires (CV), les IDM, les thromboses de stent définies, les AVC et les hémorragies TIMI majeures et mineures. Il était qualifié de bénéfice clinique net.
Un bénéfice clinique net démontré
Parmi les 3 009 patients âgés en moyenne de 68 ans inclus dans l’étude, 38 % ont été pris en charge pour un syndrome coronaire aigu (SCA), dont 19 % d’IDM avec sus-décalage du segment ST, et 62 % pour une angioplastie coronaire élective. De plus, 38 % avaient un diabète.
Après un an de suivi moyen, l’incidence des événements du critère primaire a été de 2,4 % dans le bras DAPT 1 mois contre 3,7 % dans le bras DAPT 12 mois (HR : 0,64 ; IC 95 % : 0,42-0,98), la différence étant significative tant pour la non-infériorité (p < 0,001) que pour la supériorité (p = 0,04). Cette différence est essentiellement due à une diminution significative des hémorragies TIMI majeures et mineures (0,4 % contre 1,5 % ; HR : 0,26 , p = 0,004 pour la supériorité), sans différence significative pour les événements ischémiques (décès CV, IDM et AVC : 2,0 % contre 2,5 % ; HR : 0,79 , p = 0,005 pour la non-infériorité, p = 0,34 pour la supériorité).
Faut-il modifier les pratiques ?
Il n’est pas possible d’en conclure que cette étude doit entraîner un changement de pratique car elle manque de puissance pour évaluer le risque d’IDM et de thrombose de stent associé à une stratégie de DAPT courte. Surtout, il convient de s’interroger sur un critère mettant en balance des hémorragies mineures avec des décès CV, des IDM et des AVC : peut-on comparer ces événements et conclure au bénéfice clinique net lorsque le résultat de l’étude provient essentiellement de la réduction des hémorragies dont la gravité est inconnue ? Alors que les incidences des thromboses de stent à 1 an (0,13 % dans le groupe DAPT 1 mois et 0,07 % dans le bras DAPT 12 mois) et des IDM (respectivement 0,9 % et 0,8 %) ont été faibles…
Cependant, l’utilité de cette étude est d’indiquer la possibilité de diminuer à un mois la durée de la DAPT, chez les patients à risque thrombotique faible et à risque hémorragique intermédiaire ou élevé, après une angioplastie coronaire avec stent actif.
Watanabe H. One-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel Monotherapy versus Standard 12-Month Dual Antiplatelet Therapy with Clopidogrel After Drug-Eluting Stent Implantation: STOPDAPT-2 Présentée le lundi 18 mars 2019 à l’ACC
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