La relation thérapeutique au cœur l'observance

« La non-observance dans le diabète de type 2 (DT2) est stupéfiante par sa fréquence, indique le Pr Gérard Reach, endocrinologue à l'hôpital Avicenne, à Bobigny (93). Un patient diabétique sur trois est non-observant, c'est-à-dire qu'il achète moins de 80 % des médicaments prescrits ; un chiffre qui, en plus, ne prend pas en compte les médicaments non pris une fois achetés », ajoute-t-il.

Selon le spécialiste des questions d'observance, celle-ci serait, en fait, une option par défaut : « d'une manière générale, les patients ne sont pas observants, et pour ceux qui le sont, c'est au prix d'énormes efforts », estime-t-il. Qui plus est, le DT2 est une pathologie silencieuse dans laquelle le soin sert à éviter des complications encore non visibles. Il n'y a donc pas de bénéfice direct, pour nombre de patients, à se soigner.

Enfin, si les solutions proposées pour améliorer l'observance dans le DT2 sont nombreuses, le pourcentage d'interventions aboutissant à une réelle amélioration est faible. « On se heurte à un problème de fond que l'on ne peut pas résoudre avec des gadgets, même si ceux-ci peuvent avoir un intérêt, par exemple pour lutter contre le simple oubli », souligne le professionnel.

Selon le Pr Reach, une des questions majeures pour améliorer l'observance est celle du temps médical : « quand les consultations sont courtes, pour des raisons que l'on peut comprendre, le temps peut manquer pour que le patient comprenne le sens réel du traitement ». Un temps médical qu'il est donc nécessaire de repenser, notamment du point de vue du généraliste, estime l'endocrinologue qui plaide pour la rémunération au forfait. « On pourrait également penser à mettre en place une consultation d'information et d'annonce du DT2, estime le médecin, à condition que ce soit une consultation longue, valorisée et rémunérée comme telle ».

Relation de confiance

La qualité de la relation est également capitale. « On parle de plus en plus de décision médicale partagée, souligne le Pr Reach. Mais ce n'est pas uniquement un concept éthique, c'est une nécessité si on veut améliorer l'observance », ajoute-t-il, tout en rappelant que, conformément à la loi du 4 mars 2002, les patients restent libres de ne pas être observants.

Quant à l'éducation thérapeutique, « il ne s'agit pas seulement de donner des explications et de transmettre des connaissances, mais également d'indiquer, au patient, l'orientation à prendre pour sa prise en charge ». De nombreuses études montrent qu'un des déterminants de la confiance est la capacité du médecin à donner des explications, à susciter les questions et à y répondre, et qu’en retour la confiance est un déterminant majeur de l'observance.

« Le médecin doit également expliquer à son patient ce que sa pathologie implique en termes de traitement, estime le Pr Reach, et aborder, en particulier, les notions de maladie chronique, d’intensification éventuelle du traitement dans un objectif de normalisation de la glycémie pour éviter les complications tardives de la maladie », ajoute-t-il. Enfin, « il faut que le médecin explique à son patient, dès le départ, qu'il peut arriver qu'un jour celui-ci en ait assez du traitement et l'arrête, souligne l'endocrinologue. Et que si ce moment arrive, il faut impérativement que ce patient le contacte rapidement pour en parler et voir ce qu'il est possible de mettre en place pour éviter la non-observance », ajoute-t-il.

Ouvrage : «Une Théorie du soin, souci et amour face à la maladie», Gérard Reach, Les Belles Lettres, 2010