La stéatose hépatique est très fréquente chez les diabétiques de type 2 (DT2), avec une prévalence estimée d'environ 65 à 80 %. La perte de poids est incontournable car elle est efficace, avec une réduction de la graisse intra-hépatique qui est globalement proportionnelle à la perte pondérale obtenue. Ainsi, il a été montré qu'une perte de poids de 10 % induit une réduction de près de 80 % du contenu intra-hépatique en graisses. De même, une étude dans une population non-diabétique a montré, sur des biopsies hépatiques, une amélioration des paramètres histologiques après perte de poids… mais cet effet bénéfique sur l'histologie n'était significatif que si la perte de poids était supérieure ou égale à 7 % du poids corporel initial. Une autre étude longitudinale a confirmé que, chez des patients avec fibrose à l'inclusion, il fallait une perte de poids supérieure à 7 % pour améliorer ou stabiliser le score de fibrose à la biopsie.
Nous manquons cependant de données spécifiques pour le diabète de type 2. Des données suggèrent en effet que le patient DT2 est plus résistant à l'effet bénéfique de la perte de poids sur le foie par rapport au patient non-diabétique.
En termes de diététique, les conseils prodigués aux patients sont la réduction de la consommation des acides gras saturés, des sucres simples et notamment du fructose. Les études ayant testé la supplémentation en acides gras oméga 3 ont montré un effet très modeste sur le contenu hépatique en graisses et il n'y a donc pas lieu de recommander cette approche à l'heure actuelle dans la NASH. Il existe peu de données vis-à-vis des acides mono-insaturés, et notamment de l'huile d'olive même si l'étude Predimed a suggéré un bénéfice cardiovasculaire et métabolique intéressant de l'apport d'huile d'olive.
La metformine a démontré une réduction modeste des transaminases, mais globalement n'a pas mis en évidence d'amélioration de la stéatose ou de régression de la fibrose. Elle pourrait cependant avoir un rôle bénéfique dans la prévention des complications de la NASH, avec une meilleure survie et une diminution du risque de carcinome hépatocellulaire, démontrée pour les patients sous metformine ayant une cirrhose d'origine dysmétabolique. La pioglitazone avait démontré un effet bénéfique sur l'histologie et le contenu intra-hépatique en graisses.
L'insuline a un effet lipogénique, mais il n'y a pas de données suggérant un impact délétère sur la NASH. Une étude récente (Tang et al, Diabetes Care 2015) avec la glargine a montré une réduction de la stéatose en lien avec l'amélioration des glycémies et la baisse des triglycérides circulants.
Un essai pilote récent sur un petit groupe de sujets non-diabétiques avec stéatohépatite a mis en évidence un effet favorable du liraglutide (à la dose de 1,8 mg/j) après 48 semaines, sur la sévérité de l'histologie hépatique. De plus, des données non encore publiées du groupe de Dijon ont montré une diminution sous liraglutide du contenu intra-hépatique en graisses par comparaison au placebo, mais ce bénéfice n'était noté que pour les patients qui ont présenté une perte de poids supérieure à 3 % du poids corporel initial. Les agonistes du récepteur du GLP-1 semblent donc constituer une stratégie pertinente pour les patients DT2 avec une stéatose ou une NASH.
Une étude avec la vildaglitptine, publiée en 2015, a montré une réduction de 27 %, à 6 mois, du contenu intra-hépatique en graisses, versus placebo, non liée à des modifications du poids. Il existait dans ce travail, une corrélation entre la diminution de la graisse intra-hépatique et la réduction de la glycémie à jeun sous vildagliptine, mais pas d'effet sur le degré d'insulinorésistance périphérique ou même hépatique. Cette étude est prometteuse mais il s'agit de la seule étude clinique réalisée chez l'homme avec un iDPP4. Les mécanismes expliquant cette amélioration de la stéatose sous vildagliptine demeurent encore mal élucidés.
Enfin, au sujet des thérapeutiques du futur, il faut noter les résultats favorables et prometteurs d'un double agoniste PPAR α/δ (GFT 505), qui chez l'humain diminue dans une étude récente le score histologique NASH et diminue l'HbA1c avec une action spécifique de réduction de l'insulinorésistance hépatique.
Service d'endocrinologie diabétologie et nutrition, CHU Rennes
D'après la communication orale de JM Petit
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