Maladie cœliaque : pourra-t-on sortir du sans gluten ?

La maladie cœliaque est une atteinte auto-immune induite par la consommation de gluten chez des patients génétiquement prédisposés. Son incidence a augmenté ces dernières années. « En Italie, où il y a un dépistage systématique des enfants d’âge scolaire, 1 % d’entre eux est concerné. De nombreux cas sont peu symptomatiques et il existe des formes à révélation clinique plus tardive : deux tiers des cas sont diagnostiqués à l’âge adulte, et 20 % après 60 ans », indique le Pr Christophe Cellier (hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP).

Si la maladie cœliaque n’est pas prise en charge efficacement, des complications peuvent survenir (malabsorption du calcium, du fer, etc.) ; dans 50 % des cas, une déminéralisation osseuse est observée à long terme. D’autres maladies auto-immunes peuvent également alors se déclarer (maladie de Crohn, diabète de type 2, thyroïdite) et, dans de rares cas, un lymphome intestinal.

Le régime sans gluten à vie est aujourd’hui le seul traitement recommandé, mais il est complexe à suivre (disparité des produits, coût, altération de la vie sociale). « Ainsi, pour 20 à 30 % des patients, le régime sans gluten est soit imparfaitement suivi, soit pas complètement efficace, avec à la clé la persistance d’une atrophie villositaire. Par ailleurs, il existe aussi 1 % de formes sévères, réfractaires au régime sans gluten », souligne le Pr Cellier. Des traitements alternatifs sont à l’étude pour ces patients qui ne présentent pas d’amélioration et sont donc exposés à un risque de complications tardives.

Plusieurs stratégies en phase 3

Plusieurs traitements sont en cours d’évaluation clinique, mais aucun n’a encore montré une efficacité certaine.

« Le traitement le plus prometteur pour l’instant cible la transglutaminase-2 (TG2), enzyme clé dans la physiopathologie de la maladie cœliaque, qui produit l’antigène à l’origine de la réponse immunitaire. En l’inhibant, on réduit l’effet immunostimulant du gluten. Un essai de phase 2 a montré l’efficacité et la tolérance d’un inhibiteur sélectif de la TG2, le ZED 1227. Les résultats de la phase 3 sont attendus », indique le Pr Cellier.

Un autre essai de phase 3, dont les résultats sont en cours d’analyse, porte sur un inhibiteur de la glutenase, enzyme qui dégrade le gluten avant qu’il passe la barrière intestinale.

Une biothérapie – par un anticorps anti-IL15 (l’AMG 714) – est également en phase 3 chez des patients non répondeurs au régime sans gluten. Des études précédentes ont rapporté une amélioration clinique et des atteintes de la muqueuse intestinale.

Dans des formes réfractaires, une étude récente non contrôlée en ouvert sur un petit nombre de patients vient de montrer de bons résultats avec un JAKi, le tofacitinib.

D’autres pistes ne se sont pas encore montrées efficaces. Le larazotide, qui bloque le passage intestinal du gluten, a fait l’objet de nombreux essais aux résultats contradictoires. Les probiotiques n’ont pas démontré leur intérêt et la piste de la vaccination (Nexvax 2), qui permettrait de retrouver un état de tolérance immunitaire, n’a pas été concluante pour le moment.

Les travaux se poursuivent, avec l’espoir de découvrir un nouveau médicament innovant qui permettrait d’abandonner un jour le régime sans gluten.

Entretien avec le Pr Christophe Cellier (HEGP, AP-HP)