Un diagnostic pas si facile

C'est sur l'examen clinique, l'interrogatoire surtout (et des critères éminemment subjectifs), qu'est porté le diagnostic de constipation : des selles trop rares (moins de trois par semaine), trop dures, trop difficiles à évacuer…

Certains toutefois ne sont satisfaits que s'ils ont eu 4 à 5 selles au cours de la journée. « La fréquence ne paraît donc pas être le critère idéal », observe le Dr Dapoigny. Ainsi, l'on peut poser le diagnostic de constipation sur l'évacuation d'une selle par semaine, ou de 5 selles par jour si elles sont dures et d'émission difficile. Le temps de l'interrogatoire est précieux pour déterminer le caractère fonctionnel ou organique de la constipation : des antécédents de polype ? Des signes évocateurs de cancer du côlon ? Du sang dans les selles ? Une altération de l'état général ? Une aggravation récente ou des modifications récentes du transit ? Des médicaments constipants ? Si les anti-inflammatoires ou les antidépresseurs sont réputés favoriser une constipation, le fait est moins connu pour les statines ou les inhibiteurs de la pompe à protons. « En tout, 30 % des spécialités ont pour effet indésirable possible une constipation », prévient le Dr Dapoigny. Ce qui oblige à se poser la question du moment de l'introduction du médicament et de l'apparition de la constipation.

On s'intéresse ensuite aux symptômes : fréquence, difficultés d'exonération, consistance, fragmentation, sensation d'évacuation incomplète, de blocage au niveau de l'anus, recours à des manœuvres digitales, difficultés à l'essuyage, temps passé aux toilettes, etc. Le toucher rectal (TR) complète l'examen clinique. Il renseigne sur la présence de fissures, d'une rectocèle, apprécie le tonus anal et la contraction volontaire. Surtout, on recherche le relâchement anal lors d'un effort de poussée. Son absence, voire une contraction paradoxale, définit l'asynchronisme possiblement à l'origine du blocage. Le TR est suffisamment sensible et spécifique pour faire l'économie d'une manométrie ano-rectale. Seule, une coloscopie est indiquée sur des signes d'alarme à l'examen clinique.

Conseils diététiques et défécatoires

La prise en charge, en première intention, consiste en des conseils diététiques et défécatoires : fruits et légumes pour leurs fibres qui augmentent la fréquence et améliorent la consistance des selles ; position assise cuisses légèrement fléchies sur le bassin pour des selles émises en toute tranquillité. Les apports en eau et l'exercice physique, bons pour la santé en général, sont parfaitement inopérants sur le transit. Sont prescrits à ce stade des laxatifs doux, osmotiques (macrogol, lactulose) ou de lest (mucilages), les deux pouvant être associés en cas de constipation sévère, et ce, sur une longue durée sans inconvénient. « À prendre tous les jours pendant plusieurs mois, insiste le spécialiste, avant de tenter une fenêtre pour juger de la capacité du colon à émettre naturellement des selles. » Ponctuellement, des suppositoires résolvent les problèmes d'évacuation, notamment en cas de blocage après une première selle, pour plus de confort rectal. En seconde ligne, plutôt sur des intestins « paresseux », des laxatifs stimulants (2 comprimés le soir au coucher deux à 3 fois par semaine). Enfin, on proposera aux constipations terminales avec asynchronisme la rééducation anopérinéale par biofeedback.