L’essor des thérapies ciblées

« C’EST GRÂCE à une meilleure compréhension des voies de l’oncogenèse qu’ont pu être mis au point les traitements ciblés » a expliqué le Dr Antoine Thiery-Vuillemin (CHU Besançon). Ce sont des molécules qui vont agir sur des cibles : protéines ou enzymes des voies métaboliques, situées dans la cellule cancéreuse ou à l’extérieur, et qui participent aux processus oncogéniques. Il s’agit d’inhibiteurs : soit de grosses molécules qui agissent à l’extérieur de la cellule, comme les anticorps monoclonaux ; soit de petites molécules qui pénètrent dans la cellule cancéreuse, comme les inhibiteurs de la voie mTOR ou les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK). Il existe actuellement cinq familles de thérapie ciblée dans les tumeurs solides (sein, rein, colon, poumon, ORL, GIST) : les anti-EGFR (cetuximab, panitumumab, erlotinib, gefitinib) ; les anti-HER2 (trastuzumab, lapatinib) ; les anti-angiogéniques (bevacizumab, sunitinib, sorafenib) ; les inhibiteurs de mTOR (temsirolimus, everolimus) et les inhibiteurs de cKIT (imatinib). L’utilisation de ces thérapies dans le traitement des cancers tend à s’accélérer, que ce soit en monothérapie (exemple : sunitinib dans le cancer du rein) ou en association, de manière concomitante (exemple : bevacizumab en association avec les chimiothérapies dans le cancer du colon) ou séquentielle (exemple : chimiothérapie puis thérapie ciblée dans le cancer du sein). Deux voies d’administration sont possibles, per os ou IV. Chez les personnes atteintes de cancer du rein, la médiane de survie sans progression a doublé avec l’introduction des thérapies ciblées par rapport aux cytokines. Des progrès significatifs ont été accomplis au niveau des taux de réponses.

Respecter les contre-indications.

Les toxicités secondaires significatives, pour la plupart faibles ou modérées (grade 1-2) à type d’éruption cutanée, diarrhée (cetuximab, lapatinib), mucite (temsirolimus), HTA, protéinurie (bevacizumab), hypothyroïdie (sunitinib), sont facilement prises en charge par des traitements symptomatiques et/ou des réductions de doses. Quant aux toxicités de grade 3 ou 4 imposant l’interruption des traitements, elles sont moins fréquentes. De graves effets secondaires peuvent également être rencontrés : toxicité cardiaque avec les anti-HER2, HTA réfractaire avec les anti-angiogéniques, pneumopathie sévère avec les inhibiteurs de mTOR. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs de mTOR et les ITK : métabolisme hépatique, pamplemousse, millepertuis, inhibiteurs et inducteurs des cytochromes P450. Par exemple, en cas d’HTA sous sunitinib, éviter un inhibiteur calcique de type diltiazem.

Enfin des précautions communes à tous les anti-angiogéniques doivent être prises en cas de chirurgie, d’utilisation d’anticoagulants ou chez les patients à risque cardio-vasculaire.

Les traitements hormonaux aux adjuvants.

Les traitements hormonaux adjuvants dans les cancers du sein localisés nécessitent la présence de récepteurs aux œstrogènes. « Le tamoxifène a été longtemps la molécule de référence, permettant de réduire la mortalité de 10 % » a précisé le Dr Sylvie Giacchetti (hôpital Saint-Louis, Paris). Cependant, du fait de sa toxicité (cancer de l’endomètre, thrombose), des inhibiteurs spécifiques de l’aromatase (IA) ont été développés. Ils peuvent être prescrits : soit en remplacement du tamoxifène, soit après une séquence de 2-3 ans de tamoxifène sur une période de 5 ans, soit après 5 ans de tamoxifène, pour une durée de 5 ans. Ils ne doivent pas être prescrits avant la ménopause, y compris en cas d’aménorrhée chimio-induite. Ils augmentent le risque de fractures osseuses et aggravent l’ostéoporose, qui sera traitée par biphosphonates et ranelate de strontium. Ils s’accompagnent également d’arthralgies qui sont traitées par AINS et antalgiques.

Session d’actualité médicale en cancérologie présidée par le Pr Michel Marty avec la participation des Drs Sylvie Giacchetti (hôpital Saint-Louis, Paris), Antoine Thierry-Vuillemin (CHU, Besançon) et Gilles Errieau (Paris).

Le médecin généraliste doit avoir une place centrale selon le Plan cancer

Il y a en effet de nombreuses missions avant, pendant et après le cancer :

- prévention individuelle et collective, diagnostic, annonce, orientation, parcours personnalisé de soins (PPS), accompagnement, soins à domicile ;

- coordination ;

- gestion des effets secondaires, réadaptation, rémission, protocole personnalisé après cancer (PPAC), séquelles, rechutes, sortie d’ALD, soins palliatifs.

Mesure 18 : personnaliser la prise en charge du malade et renforcer le rôle du médecin traitant.

Mesure 18.2 : conforter la fonction de proximité du médecin traitant pendant la phase thérapeutique aiguë et lors de la période de surveillance.