La PFI revue et corrigée

La survenue d’une paralysie faciale idiopathique (PFI), anciennement « paralysie faciale a frigore », est brutale. La PFI représente 80 % des paralysies faciales. Son origine périphérique est caractérisée par l’atteinte des territoires inférieurs et supérieurs de la face sans dissociation automatico-volontaire. L’examen ORL et neurologique est normal, ce qui élimine l’AVC, grande crainte des patients, qui conduit parfois à des séjours aussi prolongés qu’inutiles aux urgences. Les PFI évoluent favorablement dans 70 % des cas.

Le bilan audiométrique doit être systématique, il comporte l’étude du réflexe stapédien, dont la présence oriente vers une atteinte de la portion distale du VII. L’IRM est également de mise, en particulier pour éliminer une cause tumorale. Il faut demander une exploration de tout le trajet du nerf facial, intra- et extracrânien, ce que l’IRM par diffusion réalisée en urgence (pour éliminer un AVC) ne montre pas.

Les examens biologiques comportent une glycémie à jeun et une HbA1c — la PFI est plus fréquente chez le DT2 et il faut vérifier son équilibre avant de prescrire des corticoïdes — une NFS avec rapport polynucléaires sur lymphocytes, une sérologie de Lyme systématique car c’est une cause de plus en plus fréquente de PF (en particulier en fin d’été et à l’automne), ainsi que des sérologies HIV, zona et herpès en fonction du contexte, mais qui ne modifient guère la prise en charge.

La sévérité de l’atteinte fonctionnelle doit être évaluée par la classification en six stades de House et Brackmann. Pour déterminer le pronostic et les chances de récupération, l’électromyogramme (EMG) est demandé dans les formes graves après 10 et 14 jours.

Corticoïdes toujours

Il est recommandé de débuter un traitement par corticostéroïdes (prednisolone ou méthylprednisolone) à 1 mg/kg/j, le plus précocement possible, idéalement dans les 72 heures et pendant 7 à 10 jours. L’efficacité de ce traitement a bien été prouvée. Dans les formes sévères (stades V et VI), on préconise 2 mg/kg/j pendant 10 jours, associées à un traitement antiviral — le valaciclovir a montré son intérêt uniquement en association avec les corticostéroïdes.

Diverses autres thérapeutiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité mais sont encore trop souvent employées. Elles doivent être récusées : antiviraux seuls, vitamine B, vasodilatateurs, oxygénothérapie hyperbare, injections transtympaniques de corticostéroïdes, etc.

Un œil attentif

La prise en charge ophtalmologique est primordiale, en expliquant au patient le risque cornéen. Elle comporte une humidification régulière de l’œil pendant la journée, une occlusion nocturne associée à une pommade à base de vitamine A. Le patient doit consulter dès que l’œil devient rouge et douloureux, et cette surveillance doit être maintenue plusieurs semaines après la récupération. Des pansements micropores mis en place pendant la journée sur et sous l’œil évitent la chute palpébrale et favorisent l’occlusion.

Un tiers de séquelles

« Dans les formes sévères ou de mauvais pronostic, la rééducation par un orthophoniste ou un kinésithérapeute sera débutée le plus tôt possible, en proscrivant formellement électrothérapie et travail en force. Mieux vaut se passer d’une rééducation si elle est inadaptée ! », insiste le Pr Georges Lamas, La Pitié-Salpêtrière.

La place de la décompression chirurgicale reste discutée. En sa défaveur : le risque de séquelles, une chirurgie difficile, une évaluation peu pertinente des syncinésies et des contractures, des études de petite taille avec des critères d’inclusion imprécis. Effectuée au niveau du ganglion géniculé et de la portion labyrinthique du VII par voie de la fosse cérébrale moyenne, elle ne doit être réalisée qu’après traitement médical et bilan complet, par un chirurgien expérimenté, avant le 15^e jour pour des résultats optimums, éventuellement jusqu’au 30^e, mais pas après.

À long terme, au bout de quelques mois, un certain nombre de complications, comme les syncinésies et les contractures, peuvent apparaître. Elles doivent faire reprendre la rééducation. Une évolution atypique impose une nouvelle IRM. La PFI laisse 30 % de séquelles dont 15 % de graves, en sachant que ce qui semble minime pour l’équipe médicale est souvent très mal vécu par le patient.

Session « Recommandations de la SFORL : prise en charge de la paralysie faciale idiopathique à la phase aiguë chez l’adulte »