Après la première intention

Selon l’étude ENJEU, réalisée en 2009, la dysfonction érectile concerne 68 % des hommes qui consultent en urologie. La prévalence augmente avec l’âge : elle est de 20 à 40 % de 60 à 69 ans et atteint 50 à 75 % au-delà de 70 ans. En cas de dysfonction grave, la souffrance qui l’accompagne réduit fortement la qualité de vie.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE 5), recommandés en première intention (1). Ils agissent en provoquant la relaxation des cellules musculaires lisses des artères péniennes et du tissu intracaverneux. Ils facilitent donc l’érection mais ne la provoquent pas : elle demeure naturelle et nécessite un stimulus sexuel. Ils donnent de très bons résultats chez une majorité de patients. Toutefois, ils peuvent ne pas suffire. C’est en particulier le cas après prostatectomie totale, chez un diabétique ou un patient ayant une maladie cardio-vasculaire sévère. Se pose alors la question des traitements de deuxième voire de troisième intention.

Testostérone.

Si le taux de testostérone du patient est bas (testostéronémie inférieure à 3 ng/ml), il est possible de proposer une bithérapie associant IPDE-5 et testostérone (2). Cette association est en cours d’évaluation et semble intéressante chez certains patients. Elle ne peut toutefois pas être prescrite sans un bilan initial destiné à exclure un cancer de la prostate.

Les recommandations internationales préconisent en outre, soit une solution pharmacologique – des injections intracaverneuses –, soit une solution mécanique, le vacuum. Dans les deux cas, les érections ne sont pas naturelles (contrairement à celles facilitées par les IPDE 5) mais artificielles ou induites. Elles nécessitent toutes les deux un apprentissage médicalisé ainsi qu’une bonne communication au sein du couple.

L’autotraitement des dysfonctions érectiles par injections intracaverneuses de médications vasoactives est issu de la découverte par R. Virag en 1980 de l’action de la papavérine, un inhibiteur des phosphodiestérases, sur le tissu musculaire lisse et les artérioles des corps caverneux (3). R. Virag précise que pour être efficaces, les injections intracaverneuses ne nécessitent ni stimulation, ni transmission du message neurologique et que leur action, une fois déclenchée, est renforcée par les réflexes proprioceptifs initiés par le remplissage des corps caverneux. Ainsi, alors que les IPDE 5 sont des renforçateurs d’une érection induite par les stimuli sexuels, les injections intracaverneuses la créent. Cette modalité thérapeutique est donc particulièrement appropriée chez les patients qui ne peuvent déclencher l’érection pour des causes neurologiques, ou l’entretenir suffisamment en raison de causes vasculaires.

Le vacuum, quant à lui, est un système mécanique permettant une érection passive du fait de la dépression induite par une pompe à vide reliée à un cylindre dans lequel est placée la verge. Le remplissage sanguin obtenu est maintenu en place grâce à un anneau élastique compressif placé à la base du pénis. Ce dispositif a l’avantage de permettre une érection sans apport pharmacologique. Son efficacité est de 40 à 80 %, selon les données de la littérature, et varie en fonction de l’expérience du thérapeute.

Ses effets secondaires sont des douleurs dans 10 à 20 % des cas, une sensation de froideur du pénis ressentie par le partenaire, un blocage de l’éjaculation dans 20 à 40 % des cas et enfin des pétéchies et des ecchymoses mineures, dont la fréquence peut atteindre 30 %. Les anticoagulants sont, pour certains auteurs, une contre-indication relative.

L’influence majeure de la culture.

Enfin, la dysfonction érectile organique réfractaire à tout traitement reste relativement rare, mais l’implant pénien est parfois la seule solution. Ces prothèses semi-rigides et surtout gonflables, bénéficient, à l’heure actuelle, d’un taux de satisfaction de plus 80 % à cinq ans sans complications mécaniques (4). Les implants constituent un traitement fiable et satisfaisant de la dysfonction érectile résistant aux traitements par voie orale et intracaverneuse. Ce traitement s’adresse à des patients motivés et informés (5). En France, moins de 500 prothèses péniennes sont posées, chaque année, contre 20 000 aux États-Unis, des chiffres qui témoignent de l’influence de la culture dans la prise en charge de la dysfonction érectile… On peut noter aussi la thérapie génique, les cellules souches, la régénération tissulaire et les facteurs de croissance, qui sont l’objet de recherches.

D’après la table ronde Dysfonction érectile résistante aux médicaments.

(1) Cour F, et coll. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile. Prog Urol 2005;15(6):1011-20.

(2) Buvat J, et coll. Hypogonadal men nonresponders to the PDE5 inhibitor tadalafil benefit from normalization of testosterone levels with a 1% hydroalcoholic testosterone gel in the treatment of erectile dysfunction (TADTEST study). J Sex Med 2011;8:284-93.

(3) Virag R. Erectile dysfunction self administered treatment: intracavernous injections (ICI) of vaso-active drugs. e-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie 2010;9(4):072-6.

(4) Beley S. Mise à jour sur les implants péniens gonflables pour le traitement de la dysfonction érectile. Progr Urol 2009;19(1):29-31.

(5) Faix A, Wilson SK. Implants péniens. Indications et techniques. EMC (Elsevier Masson SAS), Techniques chirurgicales - Urologie 2007;41-470.