Nouvelles recommandations pour les pneumopathies aiguës communautaires

Les nouvelles recommandations pour les pneumopathies aiguës communautaires (PAC), présentées* pour la première fois au 28^e Congrès de pneumologie en langue française, préconisent de proposer une radiographie thoracique de face pour étayer le diagnostic. « Elle doit être réalisée dans un délai court, moins de trois jours. L’idée est de pouvoir arrêter une antibiothérapie non adaptée si la radiographie ne confirme pas le diagnostic de PAC. Une nouveauté dans le cadre de ces recommandations françaises est de proposer, comme alternative à la radiographie thoracique, une échographie pleuropulmonaire, qui doit être réalisée par un praticien formé. C’est un outil intéressant en soins primaires et aux urgences », explique le Dr Damien Basille.

En parallèle, sur le plan biologique, en ambulatoire ou chez les patients hospitalisés, le dosage de la CRP n’est pas recommandé de manière systématique pour le diagnostic ou pour le suivi, son bénéfice n’étant pas démontré.

Quant aux examens microbiologiques, ils n’ont pas de place en médecine ambulatoire chez un patient dont l’état n’est pas grave. En revanche, ils sont nécessaires chez des patients présentant une PAC grave. Il en est de même pour les tests PCR qui peuvent être réalisés à l’hôpital, en fonction du contexte épidémiologique, pour cibler ponctuellement certains pathogènes (virus influenzae A et B, Sars-CoV-2, VRS, mycoplasme).

Choix de l’antibiothérapie et durée

« En ce qui concerne le choix du traitement antibiotique, il n’y a pas de grands changements. Il faut toujours privilégier les molécules à spectre étroit : en ambulatoire, l’amoxicilline (1 g x 3/j) ± acide clavulanique en présence de comorbidités. Un macrolide est proposé en cas de suspicion de bactérie atypique intracellulaire. Les fluoroquinolones antipneumococciques ne sont indiquées qu’en cas d’allergie médicamenteuse avérée aux bêtalactamines », précise le Dr Basille. L’association céphalosporines 3G parentérales + macrolides est indiquée chez les patients sévères hospitalisés en soins critiques.

La durée du traitement antibiotique ne doit pas être supérieure à sept jours, hors contexte prouvé de complications (abcès, épanchement pleural…). « Lorsque les critères de stabilité clinique sont obtenus (température ≤ 37,8 °C, pression artérielle systolique ≥ 90 mmHg, fréquence cardiaque ≤ 100/min, fréquence respiratoire ≤ 24/min, oxymétrie de pouls ≥ 90 %), il est possible d’arrêter plus précocement l’antibiothérapie, dès trois jours chez des patients peu sévères. Pour la majorité des patients, le traitement durera entre 3 et 5 jours », souligne le Dr Basille.

De nouvelles données d’une étude française publiée en 2023 (1) ont montré que l’hydrocortisone administrée précocement (dès le premier jour) améliore la survie des patients dans les pneumonies communautaires graves admis en réanimation. En dehors de cette indication, la corticothérapie systémique n’est pas recommandée.

Enfin, un contrôle radiologique à distance n’est pas utile, sauf chez un patient tabagique, âgé de plus de 50 ans, pour lequel un scanner low dose, dans le cadre d’un dépistage de cancer pulmonaire, est indiqué.

*Première présentation, à l’occasion du Congrès de pneumologie de langue française, de l’actualisation des recommandations sur la prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires. Ces recommandations sont présentées sous réserve de validation finale par les différentes sociétés savantes impliquées : la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), la Société française de pneumologie de langue française (SPLF), le Collège national des généralistes enseignants (CNGE), la Société française de médecine d’urgence (SFMU), la Société française de microbiologie (SFM), la Société française de radiologie (SFR) et la Société de réanimation de langue française (SRLF).

(1) Dequin PF et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023 Aug 17;389(7):671-2