De nouvelles recommandations

LE DIAGNOSTIC clinique de migraine se fonde toujours les critères de l’IHS (International headache society) de 2004 et le trépied crises récurrentes séparées par des intervalles libres de toute douleur, caractéristiques sémiologiques propres et normalité de l ’examen clinique entre les crises. La migraine doit être différenciée de la céphalée de tension, à laquelle elle peut être associée. Quand la sémiologie est typique, l’imagerie n’est pas indiquée. Elle l’est en revanche en cas de céphalée inhabituelle chez un migraineux connu, ou s’il existe des anomalies à l’examen clinique ou des signes atypiques. En cas de céphalée d’apparition brutale en coup de tonnerre, il est recommandé d’adresser le patient dans une structure d’urgences.

L’évaluation du handicap du migraineux est importante; elle repose sur la tenue d’un agenda des crises et, sur le recours aux échelles HAD (Hospital anxiety and depression scale) et HIT6 (Headache impact test, sixième version) pour évaluer le retentissement émotionnel et fonctionnel.

Pour le traitement de la crise, la SFEMC retient deux classes thérapeutiques: anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et triptans. Sept triptans ont une AMM avec une grande variabilité individuelle d’efficacité. «Un patient non répondeur à un triptan pourra répondre à un autre», a rappelé le Dr Donnet. Pour le traitement de la crise, un AINS (naproxène, diclofénac, ibuprofène, kétoprofène) est préconisé en première intention; le triptan n’est indiqué qu’en cas d’inefficacité de l’AINS après une à deux heures. Cette démarche thérapeutique doit être évaluée sur trois crises, en se fondant sur quatre questions relatives à la constance d’efficacité : Etes-vous suffisamment soulagé 1 à 2 heures après la prise de ce traitement ? Utilisez-vous une seule prise de ce traitement dans la journée ? Ce traitement est-il efficace au moins deux fois sur trois ? Ce traitement est-il bien toléré? Si l’AINS a été efficace au moins lors de 2 crises sur trois, il est poursuivi en première intention. Sinon, un triptan est prescrit en première intention, avec une prise précoce dans l’heure qui suit le début de la crise. En cas d’inefficacité ou d’intolérance, un autre triptan sera prescrit. Enfin, en cas d’inefficacité -toujours appréciée sur 3 crises-, la prise simultanée d’un AINS et d’un triptan est recommandée. Un traitement de fond est préconisé dès que le patient consomme depuis plus de trois mois plus de deux traitements de crise par semaine. En première intention, la SFEMC recommande un bêta-bloquant (propanolol, métoprolol) en l’absence de contre-indication. En cas de contre-indication, d’intolérance ou d’inefficacité des bêtabloquants, le choix du traitement se fait selon le terrain, les comorbidités, la sévérité de la migraine et l’existence d’une AMM. «Les techniques de relaxation, rétrocontrôle ainsi que les thérapies cognitivo-comportementales ont une place; l’acupuncture reste controversée», a ajouté le Dr Donnet. Enfin, les recommandations révisées de la SFEMC déclinent la gestion thérapeutique de la migraine tout au long de la vie hormonale de la femme: grossesse, migraine cataméniale, ménopause.

D’après la communication du Dr Anne Donnet, hôpital de la Timone, Marseille.

(1) Revue neurologique, 2013;1:14-29