Facteur de risque de l’artérite des membres inférieurs

L’étude FOURIER, publiée en mars 2017, avait enrôlé 27 564 patients en prévention CV secondaire pour recevoir toutes les 2 semaines, une injection sous-cutanée, soit d’évolocumab, soit de placebo en double aveugle. Le LDL-c était à l’inclusion en moyenne à 0,92 g/l et a diminué de 59 % sous traitement pour atteindre 0,30 g/l en moyenne. Au terme d’un suivi moyen de 2,2 ans, significativement moins d’événements du critère primaire ont été observés dans le groupe évolocumab (1 344 événements ; 9,8 %) que sous placebo (1 563 événements ; 11,3 % ; HR : 0,85 ; p < 0,001).

Analyse d'un sous-groupe avec artérite 

Lors de l’AHA, MP Bonaca a présenté les résultats d’une analyse faite dans le sous-groupe des 3 642 patients (13,2 %) enrôlés dans l’étude FOURIER et ayant une AOMI, dont 1 505 n’avaient pas d’autre atteinte vasculaire (5 % de la population totale) que l’artérite.

Cette analyse complémentaire a évalué les événements CV majeurs (MACE), définis comme ceux du critère primaire (décès CV, infarctus du myocarde, AVC et hospitalisations pour angor instable ou revascularisation) mais surtout les événements cliniques majeurs en rapport avec l’artérite (MALE), définis par les ischémies aiguës de jambe, les amputations majeures et les revascularisations en urgence.

Elle a comparé le pronostic des patients avec et sans AOMI et mis en évidence un plus mauvais pronostic CV, en prévention secondaire, en cas d'AOMI. Ainsi, dans le groupe placebo, le risque de MACE est plus élevé en cas d’AOMI avec une autre atteinte vasculaire (risque absolu, RA : 14,9 %) qu’en cas d’AOMI isolée (RA : 10,3 %), et qu’en cas d’absence d’AOMI (RA : 7,6 %).

Dans un second temps, elle a évalué l’effet de l’évolocumab chez les patients présentant une AOMI par rapport aux patients sans AOMI. Elle a ainsi, montré que l’évolocumab réduit le risque de MACE de façon homogène, qu’il y ait AOMI ou non. De ce fait, comme le risque absolu de MACE est plus élevé en cas d’AOMI, le bénéfice clinique absolu du traitement est plus important en cas d’AOMI (réduction relative du risque, RRR : 21 % ; réduction absolue du risque, RAR : 3,5 %, nombre de patients à traiter pour éviter un événement, NNT : 29) qu’en absence d’AOMI (RRR : 14 % ; RAR : 1,6 % ; NNT : 63).

Enfin, cette analyse a voulu évaluer la relation entre le taux de LD-c sous traitement, son abaissement par l’évolocumab et le risque d’événements cliniques majeurs en rapport avec l’artérite (MALE) chez les patients avec et sans AOMI.

Premier apport : le risque de MALE est proportionnel au taux de LDL-c, de façon linéaire et débute dès les valeurs de 0,1 g/l de LDL-c. Deuxième apport : l’évolucumab réduit significativement les MALE dans l’ensemble de la population enrôlée (HR : 0,58 ; IC 95 % : 0,38-0,88 ; p = 0,0093) et ce, de façon homogène chez les artéritiques et chez les non artéritiques.

Un facteur de risque majeur de l'AOMI

La première est de démontrer que l’évolocumab apporte un bénéfice clinique et est bien toléré. La deuxième est de démontrer que de diminuer le LDL-c d’une valeur moyenne de 0,92 g/l à une valeur moyenne de 0,30 g/l apporte un bénéfice clinique.

La troisième est de montrer que les patients ayant une AOMI constituent un sous-groupe à très haut risque d’événements CV majeurs. De ce fait, comme l’évolocumab diminue ce risque, de façon significative, le bénéfice clinique absolu du traitement est particulièrement important : seulement 29 patients à traiter pendant 2,5 ans pour éviter un événement CV majeur.

Enfin, en montrant une relation linéaire entre le LDL-c et le risque d’événements cliniques majeurs en rapport avec l’artérite, et en démontrant que l’évolocumab, en diminuant le LDL-c permet de diminuer ces événements, l’étude FOURIER démontre que le LDL-c est un facteur de risque majeur (et modifiable) de l’AOMI.

Cardiologue, Clinique Villette (Dunkerque)
Bonaca MP et al. Low-density lipoprotein cholesterol lowering with evolocumab and outcomes in patients with peripheral artery disease. Circulation 2017, 137:00-00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117;032235