Il y a toujours quelque chose à faire

Plus d’un accident vasculaire cérébral (AVC) sur deux survient chez un patient de plus de 70 ans, et il est d’origine ischémique dans 80 % des cas. Sur le plan pronostique, 10 % des malades décèdent dans les 30 jours et la moitié des survivants conserveront un handicap.

L’accident ischémique transitoire (AIT) est une urgence diagnostique et thérapeutique. En effet, le risque de survenue d’un AVC constitué après un AIT est élevé, en particulier au décours immédiat de l’épisode. Une limite arbitraire de 24 heures pour la durée maximale d’un AIT avait antérieurement été choisie en raison de l’allure régressive des symptômes cliniques. Mais cette limite apparaît non fondée. En effet, la plupart des AIT se résolvent en moins de 30 minutes et lorsqu’un déficit neurologique n’a pas régressé au-delà d’une heure, il traduit dans environ 80 % des cas une lésion tissulaire visible en IRM de diffusion.

Tout signe évocateur d’AIT doit conduire à une IRM ou à défaut un scanner.

Une nouvelle définition de l’AIT a donc été adoptée. Il s’agit d’un « épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’1 heure, sans preuve en imagerie d’une lésion ischémique correspondante ».

En pratique, tout signe évocateur d’AIT doit conduire à une imagerie cérébrale, IRM ou à défaut scanner.

La sémiologie de l’AIT est faite de signes neurologiques d’installation brutale correspondant aux territoires carotidien ou vertébro-basilaire. Tout symptôme neurologique transitoire chez le sujet âgé n’est toutefois pas synonyme d’AIT.

Le premier bilan étiologique « de débrouillage » doit comporter, outre la biologie, la recherche d’une arythmie cardiaque à l’interrogatoire et à l’auscultation, et la réalisation d’un ECG en urgence. La recherche d’une sténose des vaisseaux du cou fait appel à un écho-Doppler, si possible avec Doppler transcrânien, à une angio-RM ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral, en fonction des disponibilités.

Une prise en charge thérapeutique en urgence.

La prise en charge thérapeutique doit être réalisée en urgence, quel que soit l’âge du patient. L’hospitalisation est quasiment toujours indispensable. Enfin, il est impossible de poser le diagnostic d’AVC sans neuro-imagerie. La prévention des complications ou la limitation des lésions définitives est fondée sur le respect d’un protocole d’intervention qui a fait le succès des « Stroke Units » (unités neurovasculaires).

La prise en charge, globale, est alors très bénéfique, comme cela a été démontré par une méta-analyse. Ce bénéfice est observé à tout âge. Il pourrait même être plus important chez les plus de 75 ans, en termes de mortalité et de dépendance.

En conclusion, il est essentiel de ne jamais différer hospitalisation ou la réalisation de la neuro-imagerie en raison de critères d’âge. À la phase aiguë d’un accident ischémique, la mise en œuvre d’un traitement de prévention secondaire par aspirine s’impose en l’absence de contre-indication prouvée. À cette phase une anticoagulation efficace a des indications réduites. La thrombolyse doit être envisagée, y compris au-delà de 80 ans, à condition d’être très strictement réalisée dans les 3 premières heures après le début du déficit et si le score NIHSS est inférieur à 24.