Le rivaroxaban à faible dose au long cours

Dans la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), c’est-à-dire après une thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou une embolie pulmonaire (EP) il peut y avoir une situation d’équilibre : le risque de récidive est intermédiaire et l’on ne sait pas si la prévention de la récidive par un traitement antithrombotique ne sera pas associée à une augmentation du risque hémorragique conduisant à une situation sans bénéfice clinique net. Plusieurs études conduites contre placebo ont montré que les anticoagulants à dose usuelle diminuent de près de 80 % le risque de récidive mais augmentent de 2 à 3 fois le risque d’hémorragie alors que l’aspirine ne diminue que faiblement le risque de récidive avec une augmentation modérée du risque hémorragique.

Dans cette situation clinique, l’étude EINSTEIN Choice (reduced-dosed rivaroxaban in the long-term prevention of recurrent symptomatic venous thromboembolism) a eu comme objectif d’évaluer si, contre de l’aspirine à faible dose (100 mg/j) le  rivaroxaban à deux posologies différentes, 10 ou 20 mg/j,  peut réduire le risque de récidive à 1 an.

L’étude a donc été conduite en double aveugle avec 3 groupes parallèles sous traitement actif : rivaroxaban à 20 mg/j, rivaroxavan à 10 mg/j et aspirine à 100 mg/j, servant de groupe contrôle.

Le principal critère d’inclusion était un antécédent de TVP et/ou d'EP pour lequel les patients devaient avoir été traités par un anticoagulant pendant 6 à 12 mois, durée à l’issue de laquelle le médecin investigateur jugeait incertain le rapport bénéfice-risque d’une prolongation du traitement anticoagulant.

Le critère primaire d’efficacité était la récidive d’une MTEV, fatale ou non, et le critère primaire de sécurité était constitué des hémorragies majeures.

Deux vainqueurs

Au terme du suivi médian de 351 jours chez 3 365 patients, une récidive de MTEV a été observée chez 17 des 1 107 patients (1,5 %) sous rivaroxaban à 20 mg/j, chez 13 des 1 127 patients (1,2 %) sous rivaroxaban 10 mg/j et chez 50 des 1 131 patients (4,4 %) sous aspirine. Ainsi, comparativement à l’aspirine, chacune des doses de rivaroxaban lui est supérieure pour réduire le risque de récidive (HR : 0,34 ; IC95 % : 0,20-0,59 ; p < 0,001 pour le rivaroxaban à 20 mg/j et HR : 0,26 ; IC95 % : 0,14-0,47 ; p < 0,001 pour le rivaroxaban 10 mg/j).

Les incidences des hémorragies majeures n’ont pas été significativement différentes sous rivaroxaban et sous aspirine : 0,5 % sous rivaroxaban à 20 mg/j, 0,4 % sous rivaroxaban à 10 mg/j et 0,3 % sous aspirine.

Une avancée

Ce résultat est donc important pour la pratique clinique puisqu’il justifie de prolonger un traitement antithrombotique, probablement par une faible dose de rivaroxaban, au-delà des 6 à 12 mois requis pour une anticoagulation après une TVP et/ou une EP chez les patients à risque intermédiaire de récidive.

Dunkerque
Weitz JI et al. NEJM 18 mars 2017. DOI : 10.1056NEJMoa1700518