Peut-on affirmer que le LDL est un facteur de risque ?

L’étude Assessment of Clinical Effects of Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibition with Evacetrapib in Patients at a High-Risk for Vascular Outcomes (ACCELERATE), menée en double aveugle contre placebo chez des patients ayant une maladie cardiovasculaire (CV) a évalué les effets sur le pronostic CV de l’evacetrapib (130 mg/j), un inhibiteur de la Cholesteryl ester transfer protein (ou protéine de transfert des esters de cholestérol [CETP]), classe thérapeutique destinée à augmenter le HDL cholestérol.

Cette étude incluait 12 092 patients, d'âge moyen 65 ans, ayant un taux de LDL de 0,81 g/l, et un taux de HDL de 0,45 mg/l ; 98 % des patients recevaient une statine dont 46 % à forte dose. L’étude devait être conduite jusqu’à ce que 1 670 événements du critère primaire (décès CV, infarctus du myocarde [IDM], accident vasculaire cérébral [AVC], hospitalisation pour angor instable ou revascularisation coronaire) soient survenus.

Elle a été arrêtée avant son terme pour futilité après 30 mois de suivi et alors que 1 542 événements CV majeurs étaient survenus, sans différence entre les groupes : 774 événements (12,8 %) dans le groupe evacetrapib et 768 (12,7 %)  dans le groupe placebo (HR : 1,01 ; IC 95 % : 0,91-1,12 ; p = 0,85). Il n’y a pas eu de différence non plus dans la survenue des principaux événements CV majeurs (décès CV : 7,2 % vs 7,3 %, p = 0,73 ; IDM : 4,2 % vs 4,2 %, p = 0,97 ; AVC : 1,5 % vs 1,6 %, p = 0,82).

Sous traitement, le HDL a augmenté en moyenne de 130 %, atteignant 1,04 g/l (0,46 g/l dans le groupe placebo ; p < 0,001 pour la différence) et le LDL a diminué de 37 %, atteignant 0,55 g/l (0,84 g/l dans le groupe placebo ; p < 0,001 pour la différence).

Remise en cause du LDL comme critère intermédiaire

Cette étude est fondamentale car elle démontre qu’un traitement, sans risque spécifique, peut diminuer de 37 % le LDL et n’avoir aucune influence sur le pronostic CV. Ceci a deux implications. En l’absence de corrélation entre la diminution du LDL sous traitement et la diminution du risque CV, il devient difficile d’affirmer que le LDL est un facteur de risque CV. Il devrait être nécessaire que tout traitement et/ou complément alimentaire et/ou substance incorporée aux aliments transformés ayant un effet sur les paramètres lipidiques soit évalué dans un essai d’intervention avant de prétendre que, du fait de ses effets lipidiques, il aura un impact bénéfique sur le risque CV.

Nicholls SJ et al. LBCT session. 3 april 2016. American college of cardiology.