Pour un traitement personnalisé

Chaque année en France, environ deux millions d’hommes sont touchés par l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), et 100 000 nouveaux cas de troubles urinaires qui lui sont liés sont constatés. La moitié des patients touchés par une HBP suivent un traitement médical, et 1 sur 10 devra recourir à la chirurgie.

De nombreux progrès ont été réalisés qui permettent de personnaliser la prise en charge depuis la démarche diagnostique jusqu’à l’éventuelle intervention chirurgicale. La prise en compte des attentes du patient et de sa perception de la qualité de vie est essentielle afin de lui proposer le traitement le plus confortable, en fonction de son âge, de son mode de vie, de la gêne ressentie, de ses comorbidités…

C’était l’objet du rapport de l’Association française d’urologie (AFU) paru cette année, rédigé par les Prs Alexandre de la Taille (CHU de Créteil), Aurélien Descazeaud (CHU de Limoges) et Grégoire Robert (CHU de Bordeaux).

Diagnostic : des examens au cas par cas

Si un certain nombre d’explorations sont quasi systématiques dans l’évaluation (interrogatoire, examen clinique avec toucher rectal, analyse d’urine, débitmètre et résidu postmictionnel), d’autres sont à proposer en fonction du patient, de son histoire, de ses antécédents. « Le catalogue mictionnel est nécessaire pour comprendre le mécanisme d’une nycturie. Bien que non systématique, le PSA a un triple intérêt potentiel : évaluation du risque de progression, évaluation du volume prostatique et diagnostic d’un cancer de la prostate », précise le rapport. D’autres examens peuvent se révéler utiles au cas par cas : la créatininémie est nécessaire uniquement lorsqu’une rétention chronique est observée et avant chirurgie afin de vérifier la fonction rénale, l’urétrocystoscopie est indispensable en cas d’hématurie, de suspicion de sténose de l’urètre ou de tumeur de la vessie.

Penser aux conséquences sexuelles

Chez certains hommes, la prescription d’un IPDE5, le tadalafil, va améliorer simultanément la symptomatologie urinaire et la fonction érectile. Inversement, d’autres médicaments peuvent avoir des répercussions négatives sur la sexualité. Les alpha-bloquants tendent à diminuer le volume de l’éjaculation, et les inhibiteurs de la 5-alpha réductase, influant sur le métabolisme de la testostérone, agissent négativement sur l’érection, l’éjaculation et la libido.

L’essor des chirurgies mini-invasives

La chirurgie, proposée en général en deuxième ou troisième ligne, améliore la fonction urinaire. Elle permet également d’arrêter le traitement médicamenteux, ce qui est apprécié par les hommes souffrant d’effets secondaires liés à ces traitements. Inversement, elle conduit souvent à une perte de l’éjaculation antérograde, et peut induire des lésions de bandelettes vasculo-nerveuses.

À côté de la résection, de la chirurgie ouverte et de l’énucléation de la prostate au laser holmium, plusieurs approches mini-invasives se sont développées : les implants intraprostatiques UroLift (seul système évalué et validé à ce jour), la technique AquaBeam de vaporisation d’eau sur le tissu prostatique, l’embolisation des artères prostatiques (au stade expérimental), et, le moins invasif, le système Rezum d’injection de vapeur d’eau par voie urétrale pour entraîner la nécrose prostatique, en début de validation.