Une stratégie basée sur le risque cardiovasculaire global

« La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est un motif très fréquent de consultation en médecine générale, a rappelé la Dr Caroline Huas en introduction d’une session sur le cholestérol organisée par le Collège national des généralistes enseignants (CNGE). Et les médecins généralistes étaient demandeurs de recommandations actualisées, demande que le Conseil scientifique du CNGE avait formulée en 2014 ».

Hasard du calendrier, la Haute Autorité de santé a publié la veille de cette session de nouvelles recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies, dont la version précédente datait de 2005. Grande évolution : l’accent mis sur le calcul du risque cardiovasculaire (RCV) global au moyen de l’outil SCORE (Systematic coronary risk estimation), dans sa version adaptée aux pays à bas risque cardiovasculaire comme la France. Cet outil permet d’évaluer le risque de décès cardiovasculaire à 10 ans en fonction du sexe, de l’âge (entre 40 et 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total.

« En prévention secondaire, il n’est pas besoin de calculer le risque : tous les patients ayant un antécédent d’événement cardiovasculaire clinique documenté, qu’il s’agisse d’un syndrome coronaire aigu, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, sont à risque très élevé », a indiqué lors de cette session le Dr Rémy Boussageon. C’est également le cas des diabétiques de type 1 ou 2 âgés de plus de 40 ans et ayant au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire ou une atteinte d’un organe cible et des patients ayant une insuffisance rénale chronique sévère.

Dans les recommandations de la HAS, les objectifs et la stratégie thérapeutique varient selon le niveau de risque et le taux de LDL-cholestérol.

Lorsque le RCV est élevé (SCORE compris entre 5 et 10 %) ou très élevé (SCORE > 10 %), la stratégie se fonde en première intention sur les modifications du mode de vie et un traitement hypolipémiant par statine. Les conseils d’hygiène de vie – alimentation adaptée et activité physique — doivent être individualisés et associés au sevrage tabagique chez les fumeurs. Le choix de la dose de statine se fait en tenant compte du taux de LDL initial et de l’objectif à atteindre. En deuxième intention, le traitement hypolipémiant est intensifié : augmentation jusqu’à la dose de statine maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante, si besoin association à de l’ézétimibe voire à la cholestyramine.

Lorsque le RCV est faible (SCORE>1%) ou modéré (SCORE compris entre 1 et 5 %), le traitement de première intention fait appel aux seules mesures d’hygiène de vie. Un traitement hypolipémiant n’est instauré qu’en deuxième intention, lorsque l’objectif thérapeutique n’est pas atteint après 3 mois d’intervention hygiénodiététique bien suivie.

« Cette nouvelle approche adaptée au risque rend compte des résultats des grands essais cliniques, qui ont montré que les bénéfices du traitement par statines sur le risque d’événement cardiovasculaire, notamment d’infarctus du myocarde, dépendent du RCV initial et de la réduction du risque absolu obtenue avec le traitement, a souligné le Dr Boussageon. Elle permet la décision médicale partagée après information du patient sur les bénéfices et les risques du traitement : le bénéfice augmente avec le niveau de RCV, tandis que les effets indésirables sont indépendants de ce risque. Et il y a bien un niveau de RCV faible où le risque d’effets indésirables, tels que la survenue d’un diabète, contrebalancent les bénéfices. Enfin, pour le CNGE, seules les statines en doses fixes et modérées ont prouvé une diminution du RCV en prévention primaire, quels que soient le taux de LDL initial et sa diminution, et sans ajustement de doses ».

D’après les communications des Drs caroline Huas et Rémy Boussageon, session du CNGE.