Pr Richard et Dr Espagno (HCN) : « Notre but est de simplifier la CCAM pour qu'elle soit adaptée aux pratiques actuelles »

La réforme de la classification commune des actes médicaux (CCAM) aura des conséquences importantes sur l’exercice des médecins, y compris des généralistes. Objectif : passer en revue les plus de 13 000 actes contenus dans cette nomenclature, écarter les plus obsolètes et en introduire de nouveaux plus en adéquation avec les pratiques médicales d’aujourd’hui.

Le Pr François Richard (chirurgien-urologue) et le Dr Christian Espagno (neurochirurgien), respectivement président et vice-président du Haut conseil de la nomenclature ont évoqué ce travail colossal au cours d’un Live chat avec les lecteurs du « Quotidien ». Ils ont rappelé que plus de 500 médecins, représentant toutes les spécialités, sont associés à cette révision qui sera bouclée fin 2024. Leur mission est de « revoir tous les libellés des 13 300 actes », « de les hiérarchiser, de les classer les uns par rapport aux autres en termes de lourdeur de travail », « d'inscrire de nouveaux actes innovants » et d’assurer « une mission de maintenance ».

En revanche, la révision des honoraires, très attendue par la profession, ne fait pas partie du périmètre du HCN. « Le HCN a un rôle "scientifique" mais n'intervient pas directement dans la valorisation financière », rappellent les deux membres du Haut conseil. Ce domaine relève des négociations conventionnelles entre l’Assurance-maladie et les syndicats.

Journaliste QDM (SL)

Bonjour à toutes et à tous.
Bienvenue à ce Live chat consacré exceptionnel consacré à la réforme de la nomenclature. Ce projet colossal vise à revoir les actes obsolètes et intégrer les plus pertinents. Pour en parler, nous accueillons aujourd’hui le Pr François Richard (chirurgien-urologue), président du haut conseil de la nomenclature (HCN), et son vice-président, le Dr Christian Espagno (neurochirurgien).

 

Journaliste QDM (PT)

Le Live chat va bientôt commencer. Nos invités sont arrivés à la rédaction du « Quotidien »

 

Journaliste QDM (SL)

Bonjour Pr Richard, Dr Espagno. Merci d’avoir accepté notre invitation à ce Live chat

Richard / Espagno

Bonjour à tous, nous sommes très heureux d'être présents pour discuter avec vous et vous expliquer le travail que nous faisons, qui peut paraitre très technique pour ceux qui ne sont pas au fait de la révision de la nomenclature.

drjams

Quelles sont les spécialités ou les groupes de spés les plus concernées par la réforme de la nomenclature ? Par qui allez-vous commencer ?

Richard / Espagno

On a organisé 42 groupes de travail, selon les spécialités et les familles d'actes, des familles d'actes cohérentes quand certains actes sont faits couramment par plusieurs spécialités. Il y a entre 500 et 550 médecins qui travaillent sur le sujet.

Toutes les spécialités sont concernées mais avec un nombre d'actes variable. Par exemple, la chirurgie orthopédique est concernée par environ 1000 actes, alors que la neurologie est représentée par une centaine d'actes.

Tous les groupes de travail ont déjà commencé et ont démarré successivement sur une période de trois mois, au premier semestre 2022.

Cdf

Quelle est la méthodologie ?

Richard / Espagno

Le Haut conseil a 4 missions. La première mission est de revoir tous les libellés des 13300 actes. La deuxième mission sera, une fois qu'ils auront été revus, de les hierarchiser, de les classer les uns par rapport aux autres en terme de lourdeur de travail. La troisième mission c'est de continuer d'inscrire dans la classification commune des actes médicaux les actes innovants. Et la quatrième mission, c'est que contrairement à avant, alors que la Cnam avait fait la nomenclature, nous avons une mission de maintenance. Régulièrement, les actes seront adaptés en fonction des besoins.

La méthodologie pour les libellés, le but est d'avoir des libellés qui correspondent aux pratiques actuelles et non à celles d'il y a 25 ans. Pour cela, on peut être amené à réécrire des libellés, à les supprimer, à les diviser ou à les fusionner. L'un des buts est d'ajouter aussi les actes qui sont actuellement réalisés, mais pas inscrits à la CCAM.

Il faut ensuite hiérarchiser tous ces actes, les uns par rapport aux autres. Avec 4 critères : la compétence technique, le stress, l'effort mental et la durée de l'acte.

Syl

Où en êtes-vous précisément ? Et quels sont vos liens avec la HAS ?

Richard / Espagno

Actuellement, sur les 42 comités, plus de la moitié ont fini la partie de révision des libellés, et l'autre moitié qui est en cours. L'étape de hiérarchisation va débuter d'ici un mois.

Le haut conseil des nomenclatures (HCN) est un organisme indépendant en rapport avec quatre partenaires institutionnels : la HAS, la Cnam, l'ATIH et les conseil nationaux professionnels (CNP).

La HAS doit valider la suppression des actes obsolètes et l'inscription des actes nouveaux. Par contre, toutes les modifications de libellés quelles qu'elles soient sont sous la responsabilité du HCN.

Dr JC

A quelle date pensez-vous avoir pu mettre à jour toutes les nomenclatures ?

Richard / Espagno

En ce qui concerne la CCAM, notre objectif est de terminer la révision d'ici la fin 2024. Par la suite, le HCN aura aussi à prendre en charge des actes innovants, nous démarrerons la maintenance et prendrons en charge les autres nomenclatures des différentes professions de santé.

polo66

La chirurgie avec des robots a considérablement augmenté. Est-ce que ces actes aujourd'hui absents de la CCAM seront intégrés rapidement ?

Richard / Espagno

La complexité des nouvelles pratiques chirurgicales explique que de nouveaux concepts soient apparus depuis 20 ans. Avant, on parlait de l'acte chirurgical et de l'incision nécessaire à cet acte. Maintenant, les voies d'abord se sont multipliées (trans pariétales, trans orificielles), et des méthodes de guidage des médecins se sont développées (guidage endoscopique, guidage radiologique) et enfin des aides comme les télémanipulateurs, les aides numériques, la neuronaviguation etc... se sont ajoutées. Actuellement, l'étude est faite par les différents comités pour préciser ce qui correspond à des actes véritablement nouveaux ou à une amélioration des techniques pour traiter les lésions pathologiques.

guipre

Au sujet des robots, comment vous articulez-vous avec la double classification CCAM Ameli + CCAM descriptive ATIH ? N'est-ce pas quelque chose à revoir ? Il y a deux classifications au lieu d'une désormais.

Richard / Espagno

La CCAM descriptive est une disposition transitoire qui permet de mieux connaitre l'impact et la fréquence de l'usage du robot. Il appartiendra au HCN de définir dans la CCAM Ameli les actes devant ou pouvant être réalisés à l'aide de robot. Et donc de fusionner dans ce domaine les deux classifications.

-- EL

Est-il possible de savoir exactement quels actes sont concernés?

 

-- Dr JC

Avez-vous un objectif de simplification et de réduction du nombre d'actes ?

Richard / Espagno

Oui, le but de la révision est d'essayer de simplifier la CCAM pour qu'elle soit adaptée aux pratiques actuelles. Il y a actuellement 13 300 actes inscrits. Les actes obsolètes vont être supprimés, la simplification n'est pas forcément synonyme de diminution du nombre d'actes mais d'une meilleure précision et clarté des libellés. Tous les actes sont concernés par définition.
Dans la CCAM il y a des actes diagnostiques et des actes thérapeutiques. Et l'ensemble de ces deux types d'actes est en effet révisé.

-- Dr JC

Au-delà des libellés, la révision doit également mettre en adéquation les coûts et la valorisation des actes : cet objectif fait-il bien partie de vos missions ? il y a aujourd'hui des actes insuffisamment valorisés et d'autres qui génèrent des effets de rente liés au progrès médical

 

-- EL

Y aura-t-il des changements de remboursement pour les actes existants n'ayant pas ou peu évolué ?

Richard / Espagno

La mission du Haut conseil est que tous les actes révisés soient de nouveau hiérarchisés en fonction du travail médical nécessaire. Cela permettra d'aboutir à une échelle commune à toutes les spécialités d'actes classés les uns par rapport aux autres sur le plan de la quantité de travail nécessaire.
Ensuite, la valorisation de ces actes reclassés dépend des partenaires conventionnels (UNCAM et syndicats médicaux représentatifs) qui définiront la méthode de passage entre la quantité de travail définie pour chaque acte par le HCN et la tarification décidée par les partenaires conventionnels. Le HCN a un rôle "scientifique" mais n'intervient pas directement dans la valorisation financière.

Le progrès médical fait que certains actes ont vu leur quantité de travail augmenter ou diminuer. C'est justement le rôle du HCN de tenir compte de ces évolutions dans la nouvelle hiérarchisation des actes.

Journaliste QDM (SL)

 

DrJL

Bonjour
Est-il envisager de modifier la saisie de l'activité d'anesthésie pour la dissocier de l'acte chirurgical ?

Richard / Espagno

Actuellement en effet, sur les 13 300 actes, il y a 4 500 actes qui correspondent à la quantification du travail des anesthésistes en fonction des libellés chirurgicaux. Il a paru intéressant aux groupes qui travaillent sur ce sujet d'étudier la possibilité de définir des niveaux de travail anesthésiques regroupant les activités semblables indépendamment des spécialités chirurgicales, pour avoir des niveaux de travail différents en fonction des nécessités anesthésiques.
Ce travail est en cours, en commun avec le CNP d'anesthésie.

Edouard G

Allez-vous créer une nomenclature des actes de prévention ?

Richard / Espagno

Il existe des actes techniques qui participent à la prévention de certaines pathologies et qui évidemment rentrent dans la révision générale. Par contre, les actes de consultation à visée de prévention dépendent de la NGAP et pas de la CCAM, et donc ne sont pas l'objet du travail actuel pour l'instant.

Syl

Quels sont vos liens avec la HAS ? Avez-vous du poids pour faire inscrire un acte innovant ?

Richard / Espagno

Réglementairement, comme nous l'avons signalé, la HAS intervient pour la validation des suppressions d'actes ou de l'ajout d'actes manquants. Plusieurs réunions avec la HAS ont eu lieu pour accélérer les processus d'évaluation et d'inscription. Par ailleurs, un nouveau type d'inscription est mis en place : l'inscription à titre provisoire, avec mise en place d'un registre en vie réelle, pour permettre l'accélération d'inscription d'actes qui nécessitent des évaluations complémentaires que les registres permettront d'obtenir.
Ces inscriptions à titre provisoire seront systématiquement revues par le Haut conseil dans un délai prévu de trois ans maximum.

AP

Bonjour, une cotation est-elle envisagée pour les consultations d'essais et de pose de pessaire gynécologique dans le cadre d'un prolapsus ?

Richard / Espagno

Actuellement, les consultations ne sont pas dans la CCAM mais dans la NGAP et sont du ressort de la négociation conventionnelle.

isab

Vous dites que vous allez supprimer les actes obsolètes. Mais qu'en est-il des actes qui se pratiquent encore, sans service médical avéré ? Allez-vous les supprimer ?

Richard / Espagno

Un acte sera considéré comme obsolète lorsqu'il n'est plus pratiqué ou lorsque le comité clinique concerné estimera qu'il n'est plus recommandé par les sociétés savantes et le CNP correspondant.

Journaliste QDM (SL)

 

Journaliste QDM (SL)

Bonjour,
Y aura-t-il un descriptif médico-chirurgical a minima de l’acte ?

Richard / Espagno

L'acte doit être défini systématiquement par la voie d'abord, l'acte réalisé, les guidages nécessaires et les techniques additionnelles éventuelles. Par ailleurs, chaque libellé est accompagné dans Ameli de notes explicatives, cernant à la demande des spécificités de réalisation ou de formation particulières.

-- Edouard G

Allez vous prioriser la révision des actes dont la Cour des comptes dit que les tarifs ne correspondent plus aux coûts (dialyse, radiologie, etc?) ?

-- Dr JC

Allez-vous travailler des axes prioritaires au regard du dernier rapport de la Cour des comptes ?

Richard / Espagno

Il faut bien distinguer la rémunération du travail médical et le coût de la pratique à laquelle fait allusion la Cour des comptes. Bien sûr, les évolutions du travail médical nécessaire à chaque acte seront prises en compte dans la nouvelle hiérarchisation. Par contre, le coût de la pratique ne fait pas partie des missions du HCN et est renvoyé aux partenaires conventionnels.

Syl

Les maintenances annoncées sont prévues à quel rythme ?

Richard / Espagno

Le progrès c'est que, enfin, une maintenance prospective est organisée. Par définition, cette maintenance démarrera dès la validation de la révision actuelle. Cette maintenance pourra être déclenchée pour la révision d'actes suggérée soit par le HCN lui même, soit par les CNP, soit par les tutelles.

Mon_pseudo

Quelles conséquences pour les généralistes ? Dans quelle mesure pourrons-nous bénéficier de ce toilettage XXL ?

Richard / Espagno

Le HCN a tenu à ce que dans les nombreux comités où des actes pouvaient être réalisés également par les généralistes, des généralistes soient présents et travaillent pour cette hiérarchisation. Par exemple : dans le comité douleur, pédiatrie, gériatrie, rhumatologie, neurologie...
Le but est qu'un acte fait par un médecin, quelle que soit sa spécialité, son expertise soit intégrée dans le travail des comités. Il y a également sur les 10 membres médecins constituant le HCN un médecin généraliste.

Meidosem

Depuis 20 ans, la CCAM limitante de la spirométrie (lente et forcée) est un obstacle majeur pour la détection en médecine générale des pathologies obstructives dont la BPCO. Quelle perspective notamment pour un acte de spirométrie forcée en protocole de coopération IDE-MG ou kiné-MG ? Quel process pour envisager son inscription ?

Richard / Espagno

Dans notre méthodologie, l'inscription d'actes manquants est initiée par le CNP d'une ou de plusieurs spécialités qui sont les plus à même de juger de la pertinence de l'acte manquant. Et l'acte est ensuite étudié par le comité clinique du HCN et validé par la HAS. Pour envisager une inscription, il faut contacter le CNP de votre spécialité.

Zygomatix

Bonjour,
On nous dit que l’usine à gaz de la CCAM doit être mise à jour dans un délai de 5 ans, à partir de 2021, par ce qui ressemble à une autre usine à gaz : un Haut conseil des nomenclatures (sic). Cela veut-il dire qu’il faudra attendre 2026 pour espérer entrevoir le début du commencement d’une revalorisation des actes de la CCAM ? Si c’est le cas, de nombreux spécialistes de secteur 1 seront morts avant, étranglés par leurs charges…

Richard / Espagno

Le HCN a pris ses responsabilités en proposant de faire cette révision en 3 ans au lieu de 5 ans. Mais de la faire de façon scientifique et la plus rigoureuse possible par un travail collectif de médecins indépendants.

x

Bonjour,
Dans un but de simplification du codage des actes d'anesthésie, pourquoi ne pas limiter les actes d'anesthésie à une liste restreinte d'actes hiérarchisés selon la complexité (un peu comme les actes d'anesthésie complémentaires ZZLPXXX) au lieu de l'activité 4 sur l'acte du chirurgien qui reflète la complexité de la chirurgie et pas de l'anesthésie.
Merci d'avance de votre réponse

Richard / Espagno

C'est exactement la piste de travail que le comité anesthésique a mis en oeuvre. Les actes d'anesthésie seront classés par niveau de complexité de l'acte anesthésique et pas seulement de l'acte chirurgical.

Syl

Pour un acte d'ALR qui peut se faire par repérage échographique, radiologique ou scannographique, y aura-t-il 3 actes différents ?

Richard / Espagno

Il n'y aura pas forcément trois actes différents, mais les techniques de guidage seront prises en compte si elles impliquent une quantité de travail différente.

Dr Michel Lehmann

Bonjour Dr Espagno et coll. (le Dr Espagno qui avait travaillé sur le CdAM, début des années 90 ?)
Est-il prévu que la Classification, actuellement 'médico-technique', évolue vers une classification comprenant des actes intellectuels : primo-consultations plus ou moins ciblées, entretiens à visée éducative, motivationnelle, mesures de suivi diverses de pathologies connues, etc.
Voire qu'elle évolue vers une classification des actes médicaux et paramédicaux, en ce sens ; ce qui peut contribuer à une clarification et une meilleure reconnaissance financière d'actes d'éducation / prévention.
C'était plus ou moins en filigrane lors de la présentation de la CCAM en 2002...
Merci.

Richard / Espagno

L'urgence était de réviser les actes médico-techniques, mais la réflexion sur les consultations est en cours dans la cadre de la négociation conventionnelle. Et le HCN, ayant pour mission les nomenclatures, pourra éventuellement aborder ce chantier en fonction des résultats des dispositions conventionnelles.

Anna

Y aura t il beaucoup de changements au niveau de l’imagerie médicale ?

Richard / Espagno

Oui, comme dans beaucoup de spécialités, de nombreux libellés seront revus en profondeur.

Journaliste QDM (SL)

Ce Live chat est sur le point de se terminer. Une dernière question à nos invités.

 

-- Robi

Avez-vous déjà lu les 13 000 actes de la nomenclature ?
Qu’est-ce qui vous passionne dans ce bordel bolchevique ?

Richard / Espagno

En réalité, il y en a 13 342 ! Mais quand on aime on ne compte pas.

Journaliste QDM (SL)

Merci au Pr Richard et Dr Espagno, d’avoir participé à ce Live chat avec les lecteurs du « Quotidien ». À vous le mot de la fin.

Richard / Espagno

Merci pour la qualité et la diversité de vos questions. Nous espérons avoir pu clarifier certaines de vos interrogations et nous vous assurons de l'implication forte des plus de 500 médecins qui travaillent à ce gros chantier, ayant un impact sur la vie quotidienne de beaucoup de médecins.

Journaliste QDM (SL)

Merci à toutes et à tous pour votre participation.
Toutes nos excuses à ceux dont la question n’a pas été relayée auprès de nos invités, faute de temps.
Rendez-vous dans les prochaines semaines pour un nouveau Live chat.