Lorsque les AVK sont indiqués mais leur utilisation impossible

L’ASPIRINE a été évaluée dans plusieurs essais thérapeutiques dans la prévention des accidents emboliques chez des patients ayant une fibrillation auriculaire (FA). Son bénéfice clinique est faible, à la limite de la significativité et diminue lorsque l’âge des patients augmente.

En 2009, l’étude ACTIVE A (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) avait montré que l’association d’aspirine et de clopidogrel est supérieure à l’aspirine seule pour réduire le risque d’événements emboliques dans la FA chez des patients ayant un score de risque embolique CHADS2 en moyenne à 2. Avec un suivi de 3,6 ans, la réduction relative du risque avait été de 11 % avec une incidence annuelle des événements emboliques dans le groupe sous aspirine de 7,6 %. Il y a eu une augmentation significative de 57 % en valeur relative des événements hémorragiques majeurs chez les patients recevant l’association d’aspirine et de clopidogrel avec une incidence annuelle de 2,0 % dans ce groupe par rapport à 1,3 % dans le groupe avec aspirine seule.

En 2011, ont été publiés les résultats de l’étude AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment), comparant un nouvel anticoagulant actif par voie orale, l’apixaban, à l’aspirine, chez des patients ayant une FA et une indication pour les AVK mais ne pouvant en recevoir (du fait d’une contre-indication, d’un INR labile ou de mesure difficile logistiquement…) ou ne voulant pas en recevoir. Ces patients avaient un score de CHADS2 en moyenne à 2,0.

L’essai a été arrêté prématurément, à 1 an de suivi, du fait d’un bénéfice clinique significatif de l’apixaban avec une réduction du risque d’événements emboliques de 56 %, l’incidence annuelle de ces événements étant de 3,7 % chez les patients sous aspirine. Il n’y a pas eu d’augmentation significative des hémorragies majeures sous apixaban (incidence annuelle de 1,4 % sous apixaban et de 1,2 % sous aspirine).

Pour Jaspers Focks, auteur du poster présenté à l’American College of Cardiology, les résultats comparés de ces deux études sont en faveur d’une utilisation prioritaire de l’apixaban lorsque des AVK ne peuvent ou ne doivent pas être utilisés chez les patients ayant une FA et ayant une indication pour les AVK.

D’après la communication de Jaspers Focks J. Dual antiplatelet therapy or apixaban in patients ineligible for vitamin-K antagonists for stroke prevention in atrial fibrillation: Lessons from the recent aspirin-controlled trials pathway. ACC 2011; Abstract 1056-397.

* L’apixaban est développé, mais non encore commercialisé, par les laboratoires Pfizer et Bristol Myers Squibb.