Première validation d’une valeur cible de LDL-cholestérol

Cela peut paraître un paradoxe, mais les cibles de LDL-C proposées dans les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies n’ont jamais été validées prospectivement. Elles sont proposées par extrapolation du niveau de LDL-C atteint dans des essais thérapeutiques, évaluant non pas des cibles de LDL-C mais des traitements hypolipémiants, par rapport à un placebo ou des soins usuels. 

L’intérêt de l’étude TST (Treat Stroke to Target) est donc d’évaluer l’utilité clinique d’abaisser le LDL-C en dessous de 0,70 g/l par rapport à le laisser autour d’1 g/l, plus ou moins 0,10 g/l, en ayant recours à une dose maximale tolérée de statine, éventuellement associée à de l’ézétimibe. Dans cet essai conduit en ouvert, le choix de la stratégie thérapeutique était laissé aux médecins investigateurs, dont l’objectif était d’atteindre le niveau de LDL-C caractérisant le groupe dans lequel le patient avait été randomisé.

Le modèle du post-AVC 

Les patients inclus devaient être en état clinique stable et avoir eu un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) depuis moins de 3 mois. Ils devaient avoir une maladie athéroscléreuse définie par une sténose carotide, une plaque athéromateuse de l’arche aortique ou une maladie coronaire connue. Le critère primaire comprenait les AVC ischémiques ou de cause indéterminée, les infarctus du myocarde (IDM), les revascularisations coronaires urgentes pour angor instable, les revascularisations carotides urgentes pour AIT et les décès vasculaires. Un total de 2 860 patients âgés en moyenne de 66 ans, dont 86 % avaient un AVC ischémique comme événement qualifiant, ont été inclus. En moyenne, 17 % des patients avaient une maladie coronaire. Les patients ont été randomisés entre deux groupes selon le niveau de LDL-C : en dessous de 0,70 g/l (groupe intervention) ou entre 0,90 et 1,10 g/l (groupe contrôle). 

Un bénéfice validé 

L’étude a été arrêtée avant son terme, du fait d’un épuisement des ressources allouées alors que 277 événements du critère primaire étaient survenus. Son suivi médian a été de 3,5 ans. En moyenne, le LDL-C à l’inclusion était à 1,35 g/l et a été abaissé à 0,96 g/l dans le bras contrôle et à 0,65 g/l dans le groupe intervention.

Au terme du suivi, il y a eu significativement moins d’événements du critère primaire dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (HR ajusté : 0,78 ; IC 95 % : 0,61-0,98 ; p = 0,036). Ce bénéfice est porté par une diminution de chaque événement cardiovasculaire évalué, bien qu’aucune de ces diminutions, prise individuellement, n’ait atteint la significativité. Il n’y a pas eu d’augmentation significative des hémorragies intracrâniennes.

Une nouvelle formulation de l’hypothèse lipidique

À partir de 1994 et des résultats de l’étude 4S, un des principaux messages de la prévention cardiovasculaire était qu’il faut prescrire une statine, en raison d’un potentiel effet pléiotrope. Depuis 2015, suite à l’étude IMPROVE IT ayant prouvé le bénéfice clinique de l’ézétimibe, aux méta-analyses, méta-régressions et à la validation du bénéfice des anti-PSCK9, un des principaux messages est de diminuer le LDL-C en utilisant des traitements au bénéfice démontré.

Après l’étude TST, il est maintenant possible de renforcer ces messages en affirmant que chez un patient avec un antécédent d’AVC et une maladie athéroscléreuse, il est bénéfique d’abaisser le LDL-C en dessous de 0,70 g/l, plutôt que de le laisser autour de 1 g/l, en utilisant des traitements au bénéfice validé.

Amarenco P. et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. NEJM, 18 novembre 2019.  DOI: 10.1056/NEJMoa1910355