Un AOD en prévention de la phlébite

Le risque de MTEV est faible en cas de chirurgie orthopédique non majeure des membres inférieurs (c’est-à-dire en dehors de la prise en charge d’une fracture du col ou de la tête fémorale, d’une prothèse de hanche ou de genou). En Amérique du Nord, il est donc recommandé de ne pas proposer de traitement prophylactique de MTEV. En Europe, un tel traitement est laissé à l’appréciation du chirurgien. Il doit prendre en compte la durée prévisible d’immobilisation et les facteurs augmentant le risque de MTEV (obésité, post-partum, antécédent de MTEV…).

L’étude PRONOMOS (1) a comparé un traitement par AOD, le rivaroxaban (10 mg/jour), à une HBPM, l’énoxaparine (4 000 UI/jour) chez des patients ayant eu une chirurgie orthopédique non majeure des membres inférieurs. Elle évaluait la prévention du risque de MTEV, défini par la survenue d’une thrombose veineuse profonde (symptomatique ou fortuite, découverte notamment lors d’un écho-doppler veineux systématique en fin d’étude) ou d’une embolie pulmonaire.

Une réduction de 75 % du risque de MTEV

Conduite en double aveugle, cette étude a eu recours à un double placebo : l’un par voie orale associé à l’énoxaparine et l’autre en sous-cutanée à l’AOD. Elle a randomisé 3 604 patients âgés en moyenne de 42 ans. Ils avaient principalement eu une chirurgie ligamentaire du genou (37 %), une fracture de cheville (15,1 %) ou une arthroscopie du genou avec complication (9 %). Après 59 jours de suivi moyen (dont 28,9 sous traitement), une diminution de 75 % du risque de MTEV a été observée sous rivaroxaban, par rapport à l’énoxaparine. Le nombre d’événements était faible mais non négligeable : 4 (0,2 %) sous rivaroxaban et 18 (1,1 %) sous énoxaparine (HR : 0,25).

Concernant le critère primaire de sécurité, hémorragies majeures et non majeures (mais cliniquement pertinentes), aucune différence significative entre les groupes n’a été constatée : 19 (1,1 %) sous rivaroxaban et 18 (1 %) sous énoxaparine (RR : 1,04).

Vers un changement de pratique ?

Si besoin d’un traitement anticoagulant court chez un patient venant d’avoir une chirurgie orthopédique non majeure des membres inférieurs, un AOD, en l'occurrence le rivaroxaban à 10 mg en une prise par jour, apportera un bénéfice clinique net par rapport à une HBPM. Ce bénéfice est calculé en additionnant les événements des critères primaires d’efficacité et de sécurité (respectivement 0,8 % versus 1,8 % ; RR : 0,48).

(1) Prophylaxis in non-major orthopeadic surgery
(2) Samama CM. et al. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1913808