Vers une nouvelle approche thérapeutique ?

Le vériciguat appartient à une nouvelle classe thérapeutique, les stimulateurs de la guanylate cyclase soluble. Récepteur endogène de l’oxyde nitrique, la guanylate cyclase catalyse la formation de guanosine monophosphate cylique (cGMP) à partir de la guanosine triphosphate (GTP). La cGMP exerce une action sur le cœur et les vaisseaux, notamment de régulation de la pression artérielle, de l’hypertrophie ventriculaire gauche et de la fibrose. Dans un essai clinique préliminaire, il a été montré que la dose de 10 mg par jour de vériciguat diminue les taux de peptides natriurétiques chez des patients ayant une IC à FEVG réduite.

L’essai contrôlé conduit en double aveugle contre placebo, VICTORIA (1), avait comme objectif d’évaluer l’intérêt clinique du vériciguat. Les 5 050 patients inclus devaient avoir une FEVG < 45 % et une élévation des peptides natriurétiques dans, respectivement, les 12 mois et les 30 jours avant la randomisation. Ils devaient avoir été hospitalisés pour IC dans les six mois avant la randomisation, ou traités par des diurétiques (IV) dans les trois mois avant.

À l’inclusion, les patients avaient en moyenne 67,3 ans, une FEVG à 28,9 % et une pression artérielle systolique de 121,3 mm Hg. Ils étaient 99 % en classe II et III de la NYHA et 28 % à avoir un défibrillateur automatique implantable.

Un bénéfice clinique en moins d’un an

Réalisée chez des patients de pronostic très défavorable et sur une courte durée (suivi médian de 10,8 mois), l’étude a montré une diminution significative de l’incidence des événements du critère primaire (décès CV et hospitalisation pour IC) : 35,5 % sous vériciguat versus 38,5 % dans le groupe placebo. Assez faible en valeur relative (HR : 0,90 ; p = 0,019), ce bénéfice est non négligeable en valeur absolue : traiter 24 patients pendant un an éviterait un événement du critère primaire. Il est essentiellement dû à une réduction des hospitalisations pour IC (HR : 0,90 ; p = 0,048), sans diminution significative des décès CV (HR : 0,93 ; p = 0,269) ou de la mortalité totale (HR : 0,95).

Chez les patients à très haut risque de décès CV et d’hospitalisation pour IC, le vériciguat pourrait donc devenir un traitement oral de l’IC à FEVG réduite, à proposer après les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, les bêtabloquants et la dapagliflozine.

(1) Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction
(2) Armstrong PW et al. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1915928