Les monothérapies ont vécu

L’an dernier encore, les dermatologues disposaient de deux monothérapies (anti-BRAF ou anti-CTLA4) dans le traitement du mélanome métastatique. Les années 2014 et 2015 ont révélé les résultats majeurs de grands essais de phase III utilisant l’association d’un inhibiteur de BRAF (dabrafénib ou vémurafénib) avec un anti-MEK (tramétinib ou comimétinib).

Deux autorisations de mise sur le marché (AMM) sont récentes : l’une concerne l’anti-PD1 qu’il y ait ou non une mutation BRAF (prochainement il y aura une demande d’AMM pour l’association ipilimumab et anti-PD1) ; l’autre se rapporte à l’association anti-BRAF et anti- MEK.

Un taux de survie doublé

«Si le patient est BRAF positif, indique la Pr Brigitte Dreno, on discutera soit de l’utilisation d’un anti- BRAF, soit, très probablement dans les mois à venir, de l’association anti-BRAF et anti-MEK d’autant plus qu’il n’est pas certain qu’un anti-BRAF seul n’induise pas de nouvelles mutations qui diminueront l’efficacité de l’association dans un deuxième temps. Un anti-BRAF seul pouvant être prescrit en raison de facteurs de comorbidités associées ». L’association d’un anti-MEK permet de prolonger l’efficacité ; les études de phases II et III ont montré que le taux de survie sans progression était pratiquement doublé grâce à cette association. L’inconvénient est la survenue d’effets secondaires de stade 3 ou 4 dans 50 % des cas. Il faut savoir que le profil de tolérance est différent pour les deux inhibiteurs de BRAF, ce qui justifie un changement de molécule en cas d’effets secondaires importants.

Quand le patient est BRAF négatif, l’attitude jusqu’à présent était la prescription d’ipilimumab. « Les anti-PD1entraînent une réponse plus importante et plus rapide que l’ipilimumab, avec moins d’effets secondaires, souligne B. Dreno. L’association anti-PD1- ipilimumab sera probablement utilisée immédiatement en association chez un patient BRAF négatif en l’absence de contre-indication. L’anti-PD1 va devenir le gold standard par rapport à l’ipilimumab ».