L’ARRIVÉE du premier anti-TNF alpha, l’infliximab (Remicade) dans le traitement de la maladie de Crohn (MC) en 1999 a marqué un tournant, en transformant la qualité de vie des malades ayant les formes les plus graves. Il est également indiqué dans la rectocolite hémorragique (RCH). Puis en 2007, un deuxième anti-TNF, l’adalimumab (Humira) a obtenu son AMM dans la MC. « Depuis lors, il n’y a pas eu de nouvelles molécules. La plupart des essais menés avec d’autres biothérapies n’ont pas été concluants, jusqu’à présent, alors que nous sommes dans l’attente de nouveaux traitements. En effet, de plus en plus de patients sont sous anti-TNF : plus on les donne tôt et plus ils sont efficaces. Mais de fait, la proportion de patients en échec augmente aussi » explique le Dr David Laharie (CHU Bordeaux). Environ 10 % des patients ne sont pas répondeurs aux anti-TNF d’emblée et par la suite, chaque année, 5 à 10 % échappent, en raison soit d’un échec soit d’une intolérance… Au bout de dix ans, près de la moitié des patients sont donc en impasse thérapeutique.
« Aujourd’hui, l’arsenal thérapeutique est limité et la stratégie qui repose sur les immunosuppresseurs et les anti-TNF consiste à moduler le schéma d’administration en augmentant ou réduisant la dose, en associant les traitements… de manière à garder un bénéfice clinique le plus longtemps possible, précise-t-il. Dans la MC, environ un quart des malades sont parfaits sous anti-TNF, un peu moins de 20 % sont en échec et les autres ne sont pas trop mal… ».
L’espoir de nouveaux médicaments.
La physiopathologie de l’inflammation des MICI est sans doute plus complexe que celle de la polyarthrite rhumatoïde, pour laquelle neuf molécules sont actuellement disponibles, alors que dans les MICI, il n’y en a que deux. Il est probable qu’il n’y ait pas de nouveaux traitements avant 2015… Le vedolizumab (anti-intégrine) semble donner des résultats intéressants dans la MC et l’ustekinumab (Stelara), une anti-interleukine 12/23, utilisée dans le traitement du psoriasis, a démontré de bons résultats chez les patients en échec aux anti-TNF dans le traitement de la MC modérée à sévère (étude CERTIFI).
Dans la RCH, les protocoles se précisent : l’étude SUCCESS a montré qu’un traitement par infliximab (IFX) + azathioprine (AZA) est plus efficace qu’une monothérapie par AZA ou IFX seul. En outre, la bithérapie conduit à un taux de cicatrisation endoscopique significativement supérieur. Une autre étude, réalisée à l’initiative du GETAID, a comparé l’IFX et la ciclosporine dans le traitement de la poussée sévère de RCH après échec des corticoïdes intraveineux. Elle n’est pas supérieure à l’IFX et les deux médicaments sont très efficaces quand ils sont associés à l’AZA.
Liens d’intérêt du Dr David Laharie : interventions ponctuelles en tant qu’orateur et expert auprès des laboratoires Abbott et MSD.
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