Traitement antiépileptique : quand et comment arrêter ?

« Une étude de 2008 avait comparé 74 patients sans crise depuis deux ans, sous monothérapie antiépileptique, à 64 sujets ayant eu un sevrage. Il n'a pas été noté d'amélioration sur l'échelle de leur qualité de vie. Mais, la demande d’arrêt du traitement peut venir du patient (projet de grossesse, permis de conduire…). Or derrière cette prise de décision, il y a la crainte du risque de récidives et de pharmacorésistance. En effet, dans une récente étude italienne récente de 2021, portant sur 133 patients suivis pendant trois ans, l'arrêt s'accompagnait d'un taux de récidive de 45 %. La reprise du traitement permettait d'obtenir à nouveau le contrôle pour 82 % d'entre eux, mais une pharmacorésistance s'était développée chez 8 % de ces patients », remarque le Dr Jonathan Curot (CHU de Toulouse).

Repérer les patients à risque

Pour savoir si un patient fait un bon candidat à cet arrêt potentiel, la réflexion doit tenir compte du nombre de facteurs de risques de récidive et de leur importance (majeurs ou mineurs).

Chez les patients atteints d'une épilepsie idiopathique généralisée ou focale, les principaux facteurs de faible risque de récidive sont une période libre de crises de plus de deux ans, la prise d’une monothérapie, avec un nombre total de dix crises maximum et un électroencéphalogramme (EEG) sans anomalie. Les autres facteurs mineurs associés à un faible risque de récidive sont : le sexe masculin, un âge de début de l'épilepsie n’excédant pas dix ans, ainsi que l'absence d'antécédents de convulsions fébriles, d'histoire familiale d'épilepsie et de retard mental.

À l’opposé, des facteurs majeurs de risque de récidive ont été identifiés : des épilepsies myocloniques juvéniles ou focales lésionnelles (avec une période libre de crises inférieure à deux ans), une polythérapie, un nombre total de crises supérieur à dix, des anomalies persistantes à l'EEG. Quant aux facteurs mineurs de risque de récidive, il s’agit d’un âge de début de l'épilepsie supérieur à dix ans, d’antécédents de convulsions fébriles, d’une histoire familiale d'épilepsie, d’un retard mental avec un QI inférieur à 70, et du sexe féminin.

Un sevrage progressif et encadré

Si un arrêt définitif en deux à trois mois est parfois proposé, un sevrage lent semble néanmoins favorable, avec une baisse de 50 % de la dose initiale pendant six à douze mois, puis la reprise de la décroissance uniquement en l'absence de récidive, ainsi qu'un suivi d'au moins deux ans. « Avant d'envisager le sevrage, il est aussi conseillé de réaliser un EEG (de préférence couplé avec un enregistrement du sommeil) pour s'assurer de l'absence d'anomalie, et une IRM encéphalique afin de vérifier qu'il n'existe pas de lésion récente ». Pendant le sevrage, il est important de rappeler au patient les conseils d'hygiène de vie (sommeil régulier, pas d'alcool…) et la règle pour la conduite de véhicule : trois mois d'incompatibilité temporaire en cas de modification du traitement. En cas de survenue d’une crise, ces trois mois s’appliquent également lors de la nouvelle modification thérapeutique, avec la reprise du traitement efficace antérieur.