Enfant toujours pas propre : quand faut-il s’inquiéter ?

Avant l’âge de 4 ans, il s’agit d’une situation assez fréquente qui relève, le plus souvent, de simples difficultés d’acquisition de la propreté.
Deux cas de figure se distinguent :

• L’enfant avec un passé de constipation qui est déjà dans le cercle vicieux douleur-rétention. Il contrôle bien sa vessie, mais refuse le pot et les toilettes pour les selles et attend d’avoir une couche. Il peut même demander une couche au cours de la journée et se cacher pour les selles, dans une véritable démarche de propreté. Parfois, il n’y a pas de demande de couche et l’enfant fait dans sa culotte.
• L’enfant non constipé qui, pour des raisons mal explicitées, ne veut pas faire ses selles dans un pot ou dans les toilettes. Cette situation semble de plus en plus fréquente avec la génération actuelle d’enfants qui sont beaucoup plus dans le contrôle que leurs aînés. Il importe de déculpabiliser les parents, notamment la mère souvent inquiète.

La situation est d’autant plus mal vécue que la première année scolaire approche.
Si l’enfant demande une couche pour les selles, cela ne pose pas de problème car il est socialement propre. La situation est plus complexe à gérer s’il fait dans sa culotte car cela peut compromettre sa venue à l’école.
 

Ne pas laisser une constipation s’installer

Que faire en pratique ? Il importe en premier lieu de ne jamais laisser une constipation s’installer afin d’éviter l’entrée dans un cercle vicieux constipation-douleur. Une alimentation riche en légumes et fruits ne suffit pas. Il faut avoir recours à un traitement laxatif préférentiellement à base de macrogol qui donne moins de gaz qu’un laxatif osmotique. Ce traitement doit être prescrit à dose efficace et le temps nécessaire pour que l’enfant ne souffre plus et que ses selles se normalisent. Parallèlement, il faut dédramatiser et dire à l’enfant et à ses parents que la couche est appropriée pour les selles.
En l’absence de constipation, il ne faut pas négliger un comportement globalement difficile et ne pas hésiter à demander un avis pédopsychiatrique face à un enfant colérique, tyrannique ou agressif.
 
Le plus souvent, tout rentre dans l’ordre avant 4 ans, âge à partir duquel on parle d’encoprésie selon les Critères de Rome (classification des troubles fonctionnels digestifs) ou selon la définition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Deux formes sont différenciées. La forme rétentionnelle, où l’enfant se retient, a un fécalome et des fuites de trop-plein avec des selles pâteuses et nauséabondes dans ses culottes, et la forme non rétentionnelle, avec des fuites sans fécalome, où le trouble comportemental semble prédominant.
L’encoprésie a des répercussions familiales, sociales, scolaires et périscolaires parfois importantes et, souvent, les parents craquent, estimant qu’ils ont « tout essayé, mais que rien n’a marché ».
Chez un enfant constipé, la prise en charge se fonde sur des lavements pour éliminer le fécalome et des laxatifs pour éviter la constipation. Le plus souvent, le transit s’améliore peu à peu et l’enfant finit par aller aux toilettes. Parfois, le trouble persiste jusque vers l’âge de 7 ou 8 ans, voire plus.
En l’absence de constipation, les laxatifs sont à proscrire car ils ne font qu’aggraver les fuites. Un suivi pédopsychiatrique est souvent préconisé d’emblée. Un cas particulier est celui des enfants hyperactifs qui ne prennent pas le temps de « se poser » sur les toilettes du fait de leur comportement.
Cette prise en charge est plus ou moins efficace, mais il faut rassurer les parents : leur enfant n’a ni maladie, ni malformation, aucun examen complémentaire n’est indiqué et le trouble disparaîtra un jour, lorsque l’enfant aura passé un cap de maturité.
 
Dr Isabelle Hoppenot
 
 
D’après un entretien avec le Dr Pascale Roy, pédiatre, Lyon.
 
 

Références
 
(1) Rasquin A et al. Childhood functional gastrointestinal disorders : child/adolescent. Gastroenterology 2006 ; 130 : 1527-37.
 
(2) Tabbers MM et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children : evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 ; 58 : 258-74.