Quoi d'autre que les antibiotiques?

Rappelons que les dilatations de bronches résultent d'un cercle vicieux entre inflammation, infection hypersécrétion bronchique et altération de la fonction ciliaire. « Dans leur stratégie de prise en charge chez l'adulte, l'aérosolthérapie a une place extrêmement réduite (1). La pertinence des aérosols de corticoïdes, d'agents hyperosmolaires et de bronchodilatateurs reste en effet discutable. Alors que les agents muco-actifs, sans intérêt et potentiellement délétères (DNase), sont carrément à écarter (2) », résume le Pr Patrice Diot.

Aérosols hyperosmolaires, corticoïdes et bronchodilatateurs

Les agents hyperosmolaires - mannitol ou sérum salé hypertonique - en augmentant l'osmolarité endobronchique, entraînent l'eau vers la lumière bronchique et fluidifient les sécrétions. « Plusieurs essais plaident leur efficacité. Une étude multicentrique randomisée en double aveugle a en particulier comparé deux doses de mannitol (5 mg vs 100 mg/x2/j) sur un an de traitement (3) ». Elle met en évidence une tendance à une réduction des exacerbations, un délai avant exacerbation significativement réduit et une qualité de vie significativement améliorée dans le groupe traité à forte dose. « C'est une piste à suivre », souligne Patrice Diot.

Les corticoïdes exercent un effet positif sur les expectorations et les marqueurs inflammatoires des expectorats. Mais quid de l'impact clinique ? On manque de données et elles sont discordantes. Une étude randomisée en double aveugle n'a pas trouvé d'activité clinique supérieure au placebo. « Vu le haut risque infectieux de ces patients, le bénéfice risque est très hypothétique. Les corticoïdes sont donc à manier avec précaution dans cette indication », résume le Pr Diot.

Les bronchodilatateurs n'ont guère plus fait leurs preuves. Ceux de courte durée d'action n'ont pas d'intérêt selon une revue Cochrane. Mais les bêtamimétiques de longue durée d'action type formotérol, tendent à améliorer la symptomatologie en particulier la dyspnée qui altère particulièrement la qualité de vie. « Or améliorer la qualité de vie n'est pas négligeable chez ces patients ».

Privilégier l'appréciation clinique

« En pratique clinique aucun de ces traitements n'ayant d'activité sur la fonction respiratoire, leur utilisation s'appuie plus sur une appréciation clinique. C'est pourquoi on fait surtout appel aux bêtamimétiques de longue durée d'action, actifs sur la dyspnée. Le recours aux corticoïdes est exceptionnel. Il est réservé à des patients bien sélectionnés. Quant aux produits hyperosmolaires, l’inhalateur à poudre de mannitol (Bronchitol) n'a pas l’AMM pour le traitement des dilatations de bronches hors mucoviscidose, et il nécessite l’inhalation de doses multiples, ce qui peut constituer un frein à l’observance », conclut le Pr Diot.

D'après un entretien avec le Pr Patrice Diot (hôpital Bretonnau, INSERM U1100 , Tours)
(1) Chalmers JD et al. Management of bronchiectasis in adults. Eur Respir J 2015;45:1446-62
(2) Dal Negro RW. Use of aerosols in bronchiectasis patients. Monaldi Archiv Chest Dis 2011;75:185-93
(3) Bilton D et al. Inhaled mannitol for non-cystic fibrosis bronchiectasis: a randomised, controlled trial.Thorax 2014;69:1073-9