L’IRM s’affirme pour l’étude de l’urètre féminin

L’urètre féminin a une longueur 4 cm et un calibre de 7 mm. Il est directement accessible à l’examen clinique, mais son atteinte devrait être plus souvent recherchée à l’imagerie devant une incontinence, des douleurs, des infections.  

L’opacification directe de l’urètre féminin par cysto-urétrographie rétrograde permet d’étudier la phase de remplissage et la phase mictionnelle en position debout après retrait de la sonde, à la recherche d’un éventuel reflux.

L’échographie par voie sus-pubienne est mal adaptée à l’étude de l’urètre féminin, en partie masqué par la symphyse pubienne. La voie endovaginale est la plus fiable, la voie endorectale permet d’explorer les parois du vagin, en particulier au cours de certains processus tumoraux, la voie périnéale translabiale (extrémité de la sonde placée immédiatement en arrière de l’orifice du méat urétral) permet une étude morphologique et dynamique des incontinences urinaires.

Mais l’échographie reste fortement concurrencée par l’IRM du fait de son manque de reproductibilité. « L’IRM se révèle nettement supérieure sur le plan morphologique, puisqu’elle permet de distinguer de façon fiable les différentes structures de la paroi urétrale. Elle est particulièrement intéressante dans les pathologies diverticulaires ou néoplasiques, explique le Dr Pierre Leyendecker (CHRU de Strasbourg). La tractographie (imagerie IRM en tenseur de diffusion) analyse quantitativement la magnitude et la direction des molécules d’eau permettant ainsi de visualiser les fibres de la substance blanche. »

Des pathologies diverses dominées par les diverticules

Les anomalies congénitales − agénésie et atrésie de l’urètre, duplication de l’urètre associée ou non à une duplication vésicale, sténoses distales, méga-urètre (généralement dans le cadre de malformations multiples) − sont exceptionnelles.

Au contraire des diverticules constitués d’une poche communiquant avec la lumière urétrale, souvent située en position paramédiane et bombant dans le vagin. Leur origine est le plus souvent post-infectieuse, après la suppuration de glandes para-urétrales, se drainant secondairement dans la lumière urétrale. Les diverticules se remplissent pendant la miction et donnent un tableau d’infections basses récurrentes avec ou sans écoulement et/ou douleurs.

Le kyste para-urétral ne communique pas avec la lumière urétrale. Ses causes sont multiples : embryologique, post-traumatique, congénital, issu des glandes para-urétrales ou des glandes de Bartholin.

Les rétrécissements, sténoses et fistules, sont d’origine post-infectieuse (gonococcie, tuberculose, bilharziose) et s’accompagnent d’une dilatation en amont. Elles peuvent être iatrogènes après endoscopie et, surtout, après sondages, et associées ou non à une sténose du col vésical. Les fistules urétrovaginales compliquent la chirurgie par voie vaginale ou la radiothérapie.

En dehors de la pathologie iatrogène et obstétricale, les atteintes traumatiques sont rares chez la femme.

Parmi les pathologies tumorales, les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents (74 %). L’IRM a une place de choix et en particulier pour le bilan de l’extension loco régionale : recherche de sténoses excentrées à bords irréguliers, parfois de polypes et surtout d’un envahissement péri-urétral au niveau de la graisse pelvienne et de la paroi antérieure du vagin.

Session « Comment explorer l'urètre en 2020 : mise au point »