Reconnaître les céphalées aiguës secondaires

Les céphalées aiguës (hors céphalées post-traumatiques) sont des céphalées datant de moins de 7 jours. Elles sont dans 95 % des cas primaires, dites bénignes, comme la migraine ou la céphalée de tension. L’examen clinique doit les reconnaître et elles ne nécessitent pas d’examen complémentaire.

L’inquiétude tourne autour des 5 % de céphalées aiguës secondaires, qui engagent le pronostic vital ou fonctionnel. Selon les recommandations françaises sur la prise en charge des céphalées (1), elles se déclinent sous quatre présentations, à considérer comme secondaires jusqu’à preuve du contraire : une céphalée brutale, un premier épisode de céphalée ou une céphalée inhabituelle, une céphalée ne répondant pas au traitement, une céphalée chronique qui devient non tolérée. « Toute céphalée brutale associée avec au moins un des critères d’Ottawa (plus de 40 ans, douleur ou raideur cervicale, perte de connaissance, survenue à l’effort ou en « coup de tonnerre ») doit faire impérativement rechercher une hémorragie méningée », rappelle le Dr Aurélie Manchon (CHU de Marseille).

Ces céphalées devront bénéficier d’un angioscanner en urgence ou une IRM si elle est réalisable sans délai. Si le scanner est négatif, on demandera une angio-IRM, et une artériographie si ces deux examens sont négatifs, à compléter éventuellement par un fond d’œil et une ponction lombaire. En cas de doute, l’imagerie sera renouvelée.

Les causes sont diverses, dominées par les lésions neurovasculaires (fissuration d’anévrysme, thrombose artérielle ou veineuse, etc.) mais aussi apoplexie hypophysaire, méningite, hypertension intracrânienne (HIC), poussée d’HTA.  

Si le bilan est normal, on évoquera un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR) lié, dans plus de la moitié des cas, à la prise de substances vasoactives ou au post-partum ; un diagnostic à retenir avec prudence car il peut s’associer à des lésions ou des complications artérielles.

Session « Urgences Neurologiques : kit de l’interne de garde »

(1) X. Moisset et al. French guidelines emergency management of headhaches. Revue Neurologique 2016(172)6-7

https://doi.org/10.1016/j.neurol.2016.06.005

Journal Européen des Urgences et de Réanimation 2018(30)4

https://doi.org/10.1016/j.jeurea.2018.10.010