Comment gérer le traitement hypolipémiant

Les recommandations européennes pour la gestion des dyslipidémies comme celles pour la prise en charge du syndrome coronaire aigu (SCA) rappellent que c’est bien le LDL-cholestérol qui est le marqueur du risque lipidique et qu’il constitue la cible du traitement. Celui-ci doit faire appel, sauf contre-indication, à une statine à forte dose, commencée le plus tôt possible et poursuivie sur le long terme. En effet, les études ont mis en évidence une corrélation linéaire forte entre le risque d’infarctus à 30 jours et le délai entre la revascularisation et l’initiation du traitement par statine. « En pratique, le dosage du LDL-c peut être réalisé lors du bilan initial, car il est désormais établi que ni un stress récent ni la prise d’un repas n’a d’impact sur ce paramètre », a indiqué le Pr Denis Angoulvant (CHRU Tours). Le traitement doit être donné à forte dose, dose qui varie selon la statine, car plus il est intensif, plus il induit un bénéfice.

L’objectif, chez ces patients à haut risque, est d’abaisser le LDL-c en deçà de 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Le consensus français sur la gestion des lipides après un SCA (1) a souligné que dans l’étude DYSIS 2, seul un tiers des patients atteint cette cible thérapeutique, la marge de progression en la matière est donc grande.

Si la cible n’est pas atteinte, après s’être assuré de la qualité de l’observance, deux stratégies sont possibles : doubler la dose de statine, ce qui induit une baisse supplémentaire de 6 % du LDL-c, ou ajouter à la statine de l’ézétimibe, ce qui s’accompagne d’une réduction de 20 % de plus du LDL-C.

Algorithme de prise en charge

Le consensus d’experts propose un algorithme de prise en charge des patients à l’admission. Pour ceux non traités par une statine avant le SCA, ce qui représente environ la moitié des patients, il préconise un traitement par statine à intensité intermédiaire ou haute si le LDL-c est inférieur à 70 mg/dl, par statine à haute intensité si le LDL-c est compris entre 70 et 100 mg/dl, par statine à haute intensité et ézétimibe si le LDL-C est supérieur à 100 mg/dl, avec dépistage d’une hypercholestérolémie familiale en cas de valeur > 190 mg/dl par l’échelle clinique hollandaise ; un score ≥ 6 doit faire référer le patient à une équipe spécialisée. Chez les patients déjà traités par statine avant le SCA, l'algorithme précise la conduite à tenir en fonction de l’intensité du traitement antérieur et du taux de LDL-c à l’admission.

Le consensus français préconise de réévaluer le bilan lipidique 4 à 6 semaines après l’événement aigu, afin de vérifier si la cible thérapeutique est bien atteinte : LDL-c < 70 mg/dl ou réduction d’au moins 50 % du taux initial s’il était compris entre 70 et 135 mg/dl. En cas d’arrêt du traitement par statine, il faut réexpliquer au patient les bénéfices/risques du traitement et, en cas de problème de tolérance, suivre les recommandations européennes pour la gestion des effets indésirables. « Les messages négatifs sur les statines relayées dans les médias ont un impact très défavorable, comme le montre bien le registre danois qui fait le lien entre l’arrêt du traitement et une surmortalité », a rapporté le Pr Angoulvant.

D’après la communication du Pr Denis Angoulvant, CHRU, Tours.
(1) Schiele François et al on behalf of the french group. “A consensus statement on lipid management after acute coronary syndrome”. European Heart Journal: Acute cardiovascular care 1-12.