Quelle durée ?

Jusqu'à récemment, après un syndrome coronaire aigu (SCA), le dogme était de prescrire une double anti-agrégation plaquettaire (AAP) ASA-clopidogrel pendant un an, sauf contre-indication. « En fait, ce rationnel s'est fondé sur les études CURE, puis PLATO et TRITON, au cours desquelles le seuil de durée de la double AAP était de 12 mois, a expliqué le Pr Camille Brasselet (Reims). C'est le risque de thrombose de stent qui a conduit à proposer un traitement prolongé, mais ce risque est réduit avec les stents de deuxième génération ».

Les données récentes sont un peu contradictoires. Certaines études montrent qu'une double AAP de durée plus courte est associée à un moindre risque hémorragique, sans augmentation du risque d'événements cardiovasculaires majeurs. D'autres suggèrent à l'inverse qu'un traitement prolongé chez les patients ayant présenté un infarctus du myocarde serait associé à un moindre risque d'événement ischémique comparativement au traitement par ASA seul, au prix d'une augmentation des saignements, mais pas des hémorragies fatales, ni des décès cardiovasculaires.

En pratique, il est important de bien prendre en compte le profil du patient (diabète, insuffisance cardiaque, antécédent de SCA et de revascularisation), le type de lésions et son risque hémorragique.

Une approche personnalisée

Les dernières recommandations américaines préconisent un double traitement AAP de 12 mois minimum (recommandation de niveau I) mais ouvrent la voie à une approche plus personnalisée (niveau IIb). Ainsi, chez un patient ayant présenté un SCA et bénéficié de la pose de stent, qui n'est pas à haut risque de saignement et qui a bien toléré le double traitement AAP, la poursuite de ce dernier au-delà de 12 mois peut être raisonnable. À l’inverse, chez les patients dont le risque de saignements s'accroît (par exemple en raison d'une anticoagulation), qui sont à haut risque de complication hémorragique (chirurgie intracrânienne) ou qui développent une hémorragie, l'arrêt de l'inhibiteur du P2Y12 après 6 mois peut être raisonnable.

D'après la communication du Pr Camille Brasselet, Reims