Des recommandations françaises dépassées

En 2016, 5 000 à 600 000 femmes en France prenaient un traitement hormonal de ménopause (THM), elles étaient deux millions en 2002. En cause, la publication aux États-Unis de l’étude WHI, qui avait montré une augmentation du risque de survenue de cancers du sein ou de maladies cardiovasculaires, notamment des AVC.

Pourtant, depuis, plusieurs études sont venues relativiser ces résultats (1). Par ailleurs, dans la WHI, les femmes prenant un THM n’ont pas vu leur mortalité augmenter par rapport à celles sous placebo. Et les femmes incluses avaient plus de 60 ans en moyenne, un indice de masse corporelle (IMC) élevé, des pathologies métaboliques et cardiovasculaires fréquentes. Il ne fallait donc pas extrapoler ces résultats à des femmes en début de ménopause, à qui le THM est prescrit notamment pour traiter les signes climatériques.

Fenêtre d’intervention

L’International Menopause Society (IMS), la North American Ménopause Society (NAMS), le National Institute For Health and Care Excellence au Royaume Uni (NICE), l’American Association of Clinical Endocrinologists ont, en 2016 et 2017, mis à jour leurs recommandations… Ce qui n’a pas été encore le cas en France.

Toutes ces recommandations récentes proposent une fenêtre d’intervention : l’effet des estrogènes sur les vaisseaux est protecteur s’ils sont prescrits dans les 10 ans après le début de la ménopause. Il faut donc que le THM soit initié le plus tôt possible.

Le risque de survenue d’un cancer du sein est rare, il est surtout lié au progestatif. La progestérone micronisée et son isomère la dydrogestérone ont un effet neutre. Il faut sélectionner les patientes à prendre en charge, les informer, se remettre en question régulièrement.

Un objectif : prescrire la plus petite dose nécessaire, par la voie d’administration la plus acceptée, le temps que durent les symptômes. Tous les auteurs insistent sur le bénéfice de la voie transdermique pour le risque cardiovasculaire (thrombo-embolie, AVC, maladies coronaires).

Le choix du progestatif, si les femmes ont toujours leur utérus, est primordial. Les résultats des études E3N et Esther et d’autres études scandinaves ont bien montré la différence, notamment sur le risque de cancer du sein ou de maladie veineuse thromboembolique (MVTE).

Il n’y a plus de notion de durée la plus courte possible : l’étude SWAN (2015) montrant que les bouffées de chaleur durent plus longtemps que l’on ne le pensait chez certaines patientes (7,4 ans). Celles-ci sont actuellement considérées comme un marqueur de risque cardiovasculaire et osseux (2).

Outre le THM, d’autres produits sont à la disposition des médecins pour améliorer la qualité de vie de ces patientes. Certains, comme l’anneau vaginal à l’estradiol, sont disponibles en France. Cet anneau va diffuser 7,5 µg/j de 17 bêta estradiol pendant 90 jours. Il trouve son intérêt dans la prise en charge des signes d’atrophie vulvovaginale.

(1) Manson JE et al. JAMA 2017;318(10):927–38
(2) Dr Thurston, congrès de l’IMS, Prague, 2016