Prévenir et traiter le plus rapidement possible

La dysménorrhée est responsable d’une importante altération de la qualité de vie des femmes, deux adolescentes sur trois s’en plaignent (1). Il s’agit d’un maitre symptôme de l’endométriose, qui répond à la « règle des 5 D » : dysménorrhée, dyspareunie, douleurs pelviennes chroniques, dysurie et signes digestifs (diarrhée, constipation).

Chez les adolescentes, on retrouve des dysménorrhées essentielles souvent primaires, liées à une hypersécrétion de prostaglandines. À distance de la puberté, des dysménorrhées organiques ou secondaires peuvent apparaître ou s’aggraver.

La prévention consiste à bloquer l’ovulation afin d’éviter l’apparition de kystes hémorragiques, participant à la physiopathologie des endométrioses (2). Il faudra faire disparaitre les règles et ainsi éviter le reflux du sang vers l’abdomen, les douleurs et l’inflammation. En un mot, réduire le nombre de cycles.

Ainsi, on pourra réduire le taux d’estradiol via des anti-gonadotropes (3) ou l’effet de cette hormone sur le tissu endométriosique à l’aide de progestatifs inhibiteurs de l’aromatase. Il faut également diminuer la prolifération endométriale et supprimer les métrorragies qu’il cause.

Échographie diagnostique

S’il s’agit d’une forme essentielle, l’examen clinique sera normal ; sinon on pourra rechercher une cause organique au toucher vaginal, mais il faut savoir ne pas importuner une adolescente.

L’échographie permettra de retrouver un kyste endométriosique, une adénomyose, des nodules endométriosiques suspects. L’IRM complètera ces investigations si l’on soupçonne une endométriose profonde ou une adénomyose. Cet examen pourra également montrer l’existence de malformations congénitales. La coelioscopie est inutile chez les adolescentes. Dans les autres cas, elle permettra d’établir un bilan lésionnel et d’envisager les propositions de traitement.

AINS ou estroprogestatifs

Dans les dysménorrhées essentielles, les AINS sont le traitement de première intention. Les estroprogestatifs aussi, s’il y a demande de contraception, ou en deuxième intention si les AINS n’ont pas agi. Antispasmodiques voire antalgiques pourront être prescrits ainsi qu’un dispositif intra-utérin (DIU) au lévonogestrel (LNG). Il faut savoir également parfois s’aider des médecines douces (ostéopathie, acupuncture).

Même en cas d’endométriose profonde, le traitement médical s’impose toujours en première intention, il n’est pas nécessaire d’avoir une confirmation histologique du diagnostic. Il doit être prescrit pour de très longues durées. Sa tolérance est un critère majeur de choix, en particulier son action sur la douleur. En pratique, les contraceptifs oestroprogestatifs seront très souvent utilisés en première intention, avec une tendance à les administrer en cycles longs. Le dispositif intra-utérin DIU au LNG trouve sa place. Les agonistes de la GnRH ne seront prescrits que temporairement.

Il faut noter que ces traitements médicaux ne font pas disparaitre les lésions, et qu’elles récidivent à l’arrêt, y compris après un traitement chirurgical. Celui-ci doit être envisagé avec parcimonie, étant donné le haut risque de complications et au minimum d’adhérences (4). En pratique, il faut réserver le recours à la chirurgie lorsqu’il existe un désir de grossesse (lire encadré).

D'après les présentations des :
(1) Dr Benjamin Merlot
(3) Dr Christian Jamin
(4) Pr Patrick Madelenat
(2) Vercellini P et al. Fertil Steril. 2016 Mar;105(3):734-43