Un concept pas encore bien défini

Les patients qui souffrent d’un syndrome de chevauchement de l’asthme et de la BPCO (ACOS) présentent plus de symptômes et d’exacerbations que les patients asthmatiques ou BPCO purs. Il semble donc important de bien les repérer.

L’asthme et BPCO présentent en effet des similitudes et des différences.

Les deux maladies se caractérisent par une limitation des débits aériens et par des symptômes communs, incluant la difficulté respiratoire à l’effort et le manque de souffle. Mais elles sont différentes du point de vue étiologique, pathogénique et épidémiologique.

Dans l’asthme, qui apparaît typiquement dans l’enfance, les allergènes représentent un facteur de risque important (lire aussi p XXX). Les éosinophiles, les lymphocytes Th2, et les cytokines IL4, IL5 et IL13 jouent un rôle prépondérant dans l’inflammation. L’asthme se caractérise par une bronchoconstriction et une hyperréactivité bronchique. Le trouble ventilatoire obstructif est complètement réversible (spontanément ou sous l’effet du traitement).

La BPCO commence en général après l’âge de 40 ans et est souvent associée au tabagisme. Les cellules immunologiques qui jouent le rôle le plus important sont les neutrophiles, les lymphocytes CD8 et les cytokines IL8, IL6 et IL1ß. La BPCO se caractérise par la fibrose des petites bronchioles et par la destruction des alvéoles. Le trouble ventilatoire est irréversible.

Des réalités cliniques complexes

Mais voilà, les réalités cliniques sont souvent plus complexes et il existe des cas de chevauchement : certains asthmatiques fumeurs présentent aussi des caractéristiques de BPCO et, a contrario, certains patients BPCO aux antécédents asthmatiques présentent des expectorations éosinophiliques ou une réversibilité après utilisation de bronchodilatateurs… C’est ainsi que le Global Iniative for Asthma (GINA) et le Global Obstructive Lung Disease (GOLD) ont publié l’année dernière un document commun décrivant l’ACOS comme une entité clinique. Ce syndrome serait présent chez 15-45 % de la population des patients ayant des troubles respiratoires obstructifs, avec une prévalence qui augmente avec l’âge. Cependant, malgré cette prévalence élevée, il n’existe pas encore d’études spécifiques en double aveugle conduites sur ce type de patients pour savoir comment les traiter.

L’ACOS repose sur plusieurs constatations. L’hyperréactivité bronchique ne serait pas seulement présente dans l’asthme : elle serait également un facteur de risque de développement d’une BPCO. Selon certaines études, la prévalence de l’hyperréactivité bronchique chez les patients BPCO serait voisine de 60 % et pourrait être présente même chez des patients ayant une BPCO modérée et qui n’ont pas d’antécédent d’asthme… Le déclin du VEMS serait accéléré chez ces patients.

Par ailleurs, la capacité de réversibilité du trouble ventilatoire obstructif, qui caractérise l’asthme, diminue avec l’âge, surtout dans les dernières décennies de la vie, augmentant ainsi le nombre de sujets souffrant de BPCO dans cette population. Mais la réversibilité peut aussi être présente dans la BPCO. Dans deux études, elle était observée respectivement chez 44 % et 50 % des patients BPCO. Cette réversibilité n’est pas significativement associée au risque d’exacerbation, d’hospitalisation et de décès.

De même, l’atopie peut aussi être présente en cas de BPCO et être un facteur de risque. Sa prévalence serait de 18-30 % (étude EUROSCOP) et elle toucherait plutôt les patients BPCO plus jeunes et ayant un IMC élevé. Ces patients sont ceux qui doivent bénéficier d’une corticothérapie. Enfin, de nombreux patients BPCO (15-40 %) ont une éosinophilie sanguine et/ou bronchique significative et ce sont eux qui répondent le mieux aux corticoïdes inhalés.

Une maladie chronique évolutive

En conclusion, la distinction entre l’asthme et la BPCO est parfois difficile.

Mais, il n’existe pas encore de critères unanimes précis pour porter un diagnostic d’ACOS. Rappelons que ce concept n’est pas nouveau et que le néerlandais Orie en 1961 avait proposé pour la première fois le chevauchement entre l’asthme et la BPCO (« Dutch hypothesis ») : les diverses formes d’obstruction des voies aériennes telles que l’asthme, la bronchite chronique ne doivent pas être considérées comme des maladies distinctes, mais plutôt comme des expressions différentes d’une même entité, une maladie pulmonaire chronique dont l’expression clinique dépend de l’âge, du sexe et de facteurs environnementaux.