Attention aux syncopes cardiaques !

La syncope est une perte de connaissance transitoire secondaire à une hypoperfusion cérébrale caractérisée par une durée brève et un retour spontané à la conscience. Comme l'a rappelé le Pr Eloi Marijon (hôpital Européen Georges Pompidou, Paris), « palpitations et syncopes sont plus subtiles que la douleur thoracique ou la dyspnée car les patients présentent rarement ces symptômes en consultation : il s'agit donc de présomption ». Le pronostic est double : vital si la syncope est d'origine cardiaque, et fonctionnel, avec une qualité de vie altérée, si les syncopes se répètent. « De plus, chez un patient âgé, une syncope même bénigne, traduit une fragilité », ajoute le Pr Marijon.

Des sujets âgés à risque ?

« En cas de baisse de la pression systolique, le cerveau est normalement capable de maintenir un certain débit, mais cette régulation devient un peu moins performante avec l'âge », rappelle le Pr Marijon. D’ailleurs, les trois quarts des patients hospitalisés pour bilan de syncope ont plus de 65 ans.

Les syncopes peuvent ainsi survenir par réflexe, par hypotension orthostatique ou pour raison cardiaque. Il est très important de bien identifier les patients suspects d'avoir fait une syncope cardiaque car ils encourent davantage un risque vital. Les repérer demande de répondre à trois questions : s'agit-il vraiment d'une syncope ? Est-elle dangereuse ? Quelle est son origine la plus probable ? L'interrogatoire, et si possible un témoin de la scène, vont permettre de s'assurer qu’il y a bien eu une perte de connaissance transitoire. La brièveté de la perte de connaissance et l'absence de confusion post-critique, plaident en faveur de la syncope.

En l'absence de dangerosité, un bilan en ambulatoire est programmé. Mais au moindre doute, le patient doit être hospitalisé et télémétré : c'est notamment le cas si la syncope est survenue à l'effort (à considérer comme une syncope cardiaque jusqu'à preuve du contraire), si elle est associée à des palpitations ou survient en décubitus. Certains antécédents doivent également attirer l'attention comme une mort subite familiale, une cardiopathie connue ou suspectée, et toute anomalie cardiovasculaire ou électrique relevée à l'examen. « Attention enfin à la syncope traumatisante car c'est indirectement le signal qu'il n'y a eu aucun prodrome, sauf en cas de contexte évident de syncope réflexe ou d'hypotension orthostatique », insiste le Pr Marijon.

À la recherche de l'origine

L'examen clinique associé à l'ECG permet de trouver la cause environ une fois sur deux. « Les causes par hypotension orthostatique sont globalement plus fréquentes chez les personnes âgées que chez des patients plus jeunes, alors que les origines cardiaques gardent la même proportion ». Outre les examens classiques, le monitoring électrocardiographique devient intéressant en cas d'anomalie électrique suspectée, pour relier cette anomalie à la syncope. « Aujourd'hui, on a la possibilité d'implanter des enregistreurs d'évènement prédéfinis. De toute petite taille, ils se posent sous anesthésie locale, en ambulatoire. Un suivi peut être réalisé par le centre implanteur et dès que le patient présente l'anomalie rythmique prédéfinie, le médecin reçoit une alerte et peut donc contacter son patient », détaille le Pr Marijon. Il ne reste plus qu'à traiter la cause ainsi établie…

D'après le symposium du laboratoire Medtronic