Une recherche tous azimuts

« Aujourd'hui, les cancers du sein triple négatif en situation métastatique ne sont plus le parent pauvre de l'immunothérapie, a indiqué le Dr Mahasti Saghatchian (oncologue médical, hôpital américain, Paris). L'atézolizumab ouvre l'ère de l'immunothérapie dans cette situation clinique.

L'étude IMpassion 130 a évalué l'atezolizumab (anticorps anti-PDL1) en association à la chimiothérapie par nab-paclitaxel (versus nab-paclitaxel + placebo) chez plus de 900 patientes avec un cancer du sein métastatique triple négatif (récepteurs hormonaux et HER2 négatifs), traitées en première ligne. Les premiers résultats avaient été présentés à l'ESMO. Cette étude montre une augmentation de la survie sans progression dans le bras atezolizumab (médiane de 5,5 à 7,2 mois, hazard ratio [HR] = 0,80, p = 0,0025), tout particulièrement chez les patientes exprimant PDL1 (médiane de 5 à 7,5 mois [HR] = 0,62, p < 0,001). De plus, une augmentation de la survie globale médiane, non significative, de 17,6 à 21,3 mois a été observée dans la population globale, lors de cette première évaluation. De plus, dans le sous-groupe des tumeurs PDL1 positives, la survie est significativement en faveur de l'immunothérapie : 25 mois versus 15,5 mois.

À l'ASCO, ont été présentés des résultats actualisés (2) confirmant une amélioration de la médiane de survie globale de 18 à 25 mois dans la population PDL1 positive (HR = 0,71). Aux États-Unis, l'atezolizumab (Tecentriq) a une AMM conditionnelle, suspendue aux résultats finaux de survie globale attendus pour la fin de l'année. L'AMM européenne est espérée au second semestre 2019.

Quel est le rationnel qui sous-tend l'utilisation de l'immunothérapie dans ce contexte clinique ? D'une manière générale, le cancer du sein est peu immunogène. Les tumeurs du sein triple négatives semblent déroger à cette règle. « Elles ont un potentiel immunogénique important, avec davantage d'anomalies de la réparation de l'ADN (en particulier des mutations de BRCA1), très proliférantes, avec une charge mutationnelle importante. Donc en théorie, il y a plus de néoantigènes produits par ces mutations et donc une immunogénicité plus grande. Toutefois, les études préliminaires réalisées avec des mono-immunothérapies telles que l'atezolizumab, le pembrolizumab, l'avelumab, avaient montré des taux de réponse modestes, indique le Pr Jean-Yves Pierga, chef du département d'oncologie médicale de l'Institut Curie à Paris, d'où l'association avec de la chimiothérapie pour rendre la tumeur « plus chaude », plus immunogène. IMpassion 130 a été la première étude de phase 3, a évalué une telle association dans les tumeurs du sein triple négatives. »

D'autres essais sont en cours avec l'atezolizumab dans les tumeurs triple négatives, en situation plus précoce (néoadjuvant et adjuvant). En France, IMpassion 131 évalue le bénéfice atezolizumab + paclitaxel (le nab-paclitaxel n'ayant pas d'AMM dans le cancer du sein en France) chez des femmes ayant un cancer du sein triple négatif localement avancé inopérable ou métastatique non prétraité.

(1) Schmid P. et al. N Engl J Med 2018 ;379:2108-21.
(2) Schmid P. et al. abstr 1003