Des thérapies novatrices dans le rhumatisme psoriasique

Après le guselkumab, d’autres molécules anti-IL-23 ne devraient pas tarder à être disponibles. C'est notamment le cas du risankizumab, également inhibiteur sélectif de la sous-unité p19, et déjà approuvé pour le traitement du psoriasis modéré à sévère.

Plus de la moitié de répondeurs sous risankisumab

L’étude KEEPsAKE 2 (1) a inclus 444 patients présentant un rhumatisme psoriasique actif (au moins cinq articulations gonflées et cinq douloureuses) ayant une réponse insuffisante ou une intolérance à un ou deux traitements de fond biologiques (bDMARD) et au moins un conventionnel synthétique (csDMARD). Ils ont été randomisés pour recevoir le risankisumab (sous-cutané 150 mg) ou le placebo à la semaine S0, S4 et S16. À 24 semaines, 51,3 % de patients sous risankizumab étaient en réponse ACR 20 (critère de jugement principal), versus 26,5 % dans le bras placebo. Les critères secondaires étaient également atteints avec une différence significative pour l’ACR 50 et l’ACR 70 (26,3 % et 12 % versus 9,3 % et 5,9 %, p < 0,001 et p < 0,05 respectivement), ainsi que sur la réduction de 90 % de l'indice d'étendue et de sévérité du psoriasis (PASI 90 : 55 % versus 10,2 % p < 0,01). Le profil de tolérance était comparable entre les deux groupes, avec une fréquence des infections sévères de 0,9 % sous risankizumab versus 2,3 % dans le bras placebo.

Un premier inhibiteur oral sélectif de la TYK 2

Après les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, upadacitinib) déjà autorisés dans le rhumatisme psoriasique, les études portent sur le deucravatinib, le premier inhibiteur oral sélectif de la tyrosine kinase 2 (TYK 2). L’étude présentée à l’EULAR est un essai de phase 2, randomisé, contrôlé, versus placebo (2). Les patients éligibles avaient un diagnostic de rhumatisme psoriasique depuis au moins six mois, répondaient aux critères de classification CASPAR et avaient une maladie active (au moins trois articulations sensibles et trois enflées), une protéine C-réactive  ≥ 3 mg/L et au moins une lésion psoriasique ≥ 2 cm. Ils étaient en échec d’au moins un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien, corticoïde, traitement de fond classique ou anti-TNF. Au total, 203 patients ont été randomisés en trois bras (deucravatinib 6 mg/j, deucravatinib 12 mg/j ou placebo) et 180 ont terminé l’étude. L’âge moyen était de 49,8 ans et la durée médiane du rhumatisme psoriasique de 4,5 ans. À la semaine 16, les patients traités par deucravacitinib 6 mg (n = 70) ou 12 mg (n = 67) ont présenté un ACR 20 significativement plus élevé versus placebo : 52,9 % et 62,7 % versus 31,8 % (p = 0,0134 et p = 0,0004 respectivement). Les critères secondaires (HAQ-DI, SF-36 PCS, SF-36 MCS, PASI 75) ont également été atteints. Dans cet essai, le deucravatinib a été bien toléré, aucun effet indésirable grave n’a été signalé.

Le guselkumab bénéfique en 2^e ou 3^e ligne

Le guselkumab, anti-IL23p19, a déjà démontré son efficacité dans le rhumatisme psoriasique dans deux études pivots, DISCOVER-1 et DISCOVER-2. Afin de confirmer son bénéfice, l’étude de phase 3 b COSMOS (3) a recruté des patients (n = 285) atteints de rhumatisme psoriasique actif, en réponse inadéquate ou intolérants à un ou deux anti-TNF. Ils ont été randomisés entre le guselkumab et un placebo. À 24 semaines, 44 % des patients sous guselkumab, versus 19,8 % dans le groupe placebo, ont obtenu une réponse ACR 20 (p < 0,001). La supériorité était démontrée pour l’ensemble des critères secondaires. À un an, le bénéfice était mis en évidence sur la capacité fonctionnelle, la résolution des enthésites et des dactylites, le blanchiment complet de la peau et la qualité de vie. De plus, 57,7 % des patients ont obtenu une réponse ACR 20 et 53,4 % un blanchiment complet de la peau (score PASI 100). La tolérance était bonne, similaire aux études précédentes.

Les recommandations du GRAPPA actualisées

Les dernières recommandations thérapeutiques du Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) datent de 2015. Compte tenu des nombreuses innovations thérapeutiques et de l’évolution des connaissances dans le rhumatisme psoriasique, une mise à jour s’avérait nécessaire pour définir la place de ces nouveaux traitements (JAK inhibiteurs, anti-IL23p19…) et guider les prescripteurs dans leur choix. Les grandes lignes de ces recommandations ont été présentées (4) : prise en compte plus approfondie des comorbidités et des maladies associées (uvéites, MICI…), diminution ou arrêt des traitements chez les patients en rémission prolongée, importance de la décision médicale partagée, intérêt des biosimilaires… Les recommandations complètes seront publiées très prochainement.  

(1) Ostor A et al. Abst OP 0228
(2) Mease PJ. et al. Abst POS 0198
(3) Coates LC et al. Abst OP0230
(4) Coates LC et al. Abstr OP0229