Poignet en dos de fourchette : fracture de Pouteau-Colles

LES FRACTURES de l’extrémité distale du radius sont l’une des lésions les plus communément traitées par le chirurgien orthopédiste. Leur incidence est estimée à deux pour mille.

Il y a deux pics de fréquence : l’un chez le sujet jeune (accident de moto, skateboard etc.), l’autre, plus marqué, chez la femme d’âge mûr. Ce second pic correspond à ce qu’il est convenu d’appeler une fracture de fragilité, c’est-à-dire essentiellement une fracture résultant d’un accident des plus banal, c’est-à-dire une simple chute de sa hauteur.

Lanceur d’alerte

Si le contexte doit faire évoquer la fracture de fragilité, il convient aussi d’en identifier l’étiologie quasi univoque : l’ostéoporose ou un état ostéopénique. Surtout, il importe de réaliser que cette fracture n’est que l’incident révélateur de cette pathologie squelettique un peu comme un infarctus viendrait à révéler une coronaropathie. Le chirurgien orthopédiste qui traite cette fracture va devoir, en plus de son rôle technique, endosser les habits d’un « lanceur d’alerte ». Dans les suites immédiates, la patiente fera l’objet d’une information sur l’importance d’un traitement de long cours de l’ostéoporose.

Dès l’examen clinique la douleur, la déformation du poignet (typique d’un déplacement postérieur lorsqu’elle reproduit un « dos de fourchette ») et la tuméfaction des parties molles suffisent à envisager le diagnostic et à vérifier l’absence de complication vasculaire ou nerveuse. Le reste du membre supérieur doit également être examiné afin d’éliminer une lésion du coude ou de l’épaule. L’examen radiographique se contente en général d’un cliché de face, de profil strict et d’incidences carpiennes. Le recours à un scanner se justifie parfois afin de définir le degré de comminution métaphysaire ou de préciser la propagation articulaire de certains traits.

Des options thérapeutiques codifiées.

L’absence de déplacement ou un déplacement susceptible d’être corrigé de façon pérenne font opter pour un traitement orthopédique qui consiste en une immobilisation plâtrée de quatre à six semaines après éventuelle réduction à foyer fermé sous anesthésie. En cas de fracture vraisemblablement instable, ou plus complexe du fait d’une composante articulaire ou d’un déplacement palmaire, il convient de privilégier la fixation opératoire. Cette ostéosynthèse par broches, plaque vissée ou fixateur en distraction succède soit à une réduction du déplacement à foyer fermé soit à une réduction des fragments fracturés à foyer ouvert. Tous les critères de qualité de réduction devront être réunis pour espérer un résultat satisfaisant : orientation de la surface articulaire, absence de « marche d’escalier » sur celle-ci, rétablissement de la hiérarchie de longueur radius/ulna.

Bien que rares des complications peuvent émailler l’évolution de ces fractures, qu’elles aient été ou non opérées : algodystrophie, lésion compressive vasculo-nerveuse Une rupture du tendon long extenseur du pouce ou une infection se rencontrent parfois après une intervention d’ostéosynthèse. Dans l’ensemble, et correctement prise en charge, ces fractures restent malgré tout de pronostic favorable.

Au total.

L’identification d’une fracture de fragilité est d’importance car elle signale un risque accru de seconde fracture sur n’importe quel site à risque (hanche, épaule, cheville…). Dans certains Pays (États-Unis, Grande-Bretagne) des programmes intégrés pluridisciplinaires de prise en charge de l’ostéoporose ont été mis en place à l’adresse de ces accidentés.

Chirurgien orthopédiste, Membre de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, SOFCOT.