Mieux gérer les complications chirurgicales

Les complications font partie du quotidien de tous les chirurgiens. En urologie, elles concernent toutes les expertises, qu’il s’agisse de la chirurgie des cancers, des calculs, des organes génitaux externes ou encore d’une intervention urofonctionnelle.

Faute de disposer d’un registre national exhaustif des complications, les auteurs du rapport ont utilisé comme indicateurs les statistiques des sociétés d’assurance, ce qui ne donne qu’une vision partielle de la réalité. L’urologie n’est pas une spécialité en première ligne des litiges, elle arrive loin derrière la chirurgie orthopédique, la gynécologie-obstétrique et la chirurgie viscérale. Malgré l’absence de recueil exhaustif des complications, le développement de technologies nouvelles complexes (chirurgie robotique, laser, urétéroscopie souple) ne semble pas avoir modifié à la hausse le nombre de litiges.

Mais la majorité des complications chirurgicales surviennent en dehors de toute erreur, conséquence de la variabilité du vivant. Ceci sous-tend la notion d’aléa thérapeutique, dont les contours ont été peu à peu dessinés par la jurisprudence. Les complications peuvent aussi découler d’un dysfonctionnement dans la chaîne de soins, allant du diagnostic à la prise en charge postopératoire. Il est ainsi possible d’optimiser la gestion des risques.

Sur le modèle de l’aéronautique

L’un des chapitres du rapport fait ainsi la synthèse des moyens et outils de prévention et de sécurisation des soins, pour réduire le nombre de complications chirurgicales non aléatoires, liées à l’environnement des soins et du patient. L’application standardisée de stratégies de prévention traçables, sur le modèle de ce qui se fait en aéronautique, apparaît en effet essentielle pour la prévention des risques. Ceci passe par de multiples facteurs : pertinence de l’indication, expertise et formation continue de l’urologue, qualité de l’évaluation du patient et de ses comorbidités, de l’information (du patient, de ses proches, de l’équipe médicale et paramédicale), de l’environnement professionnel et de l’équipement, ainsi que le respect des règles de sécurité recommandées (check-list, identitovigilance, antibioprophylaxie, prévention du risque thrombo-embolique…). L’approche est évidemment multidisciplinaire.

Ce rapport, sans prétendre à l’exhaustivité, traite à la fois de la gestion humaine, administrative, transversale des complications chirurgicales en général et de l’aspect technique de chaque intervention (néphrectomie totale et partielle, chirurgie de la vessie, de la prostate, du pelvis et du périnée, des organes génitaux externes, urétéroscopie et néphrolithotomie percutanée).

Gare aux situations tunnelisantes

Le chapitre dévolu au rôle de l’urologue dans la gestion des risques aborde la problématique des biais cognitifs et des situations « tunnelisantes », au cours desquelles le praticien ne voit pas les signaux qui devraient lui faire modifier son attitude. Ces situations à risque peuvent influencer la perception de la complication et la mise en place d’actions appropriées.

Ce rapport n’a pas vocation à être figé. Son objectif est de servir de base à une réflexion autour de la mise en place d’un registre national des complications, et de la création d’un site en ligne, sous l’égide de l’Association française d’urologie.

D’après les communications du Pr Jacques Irani (Créteil) et du Dr Didier Legeais (Grenoble)