Prévenir les AVC par l’occlusion de l’auricule gauche

La présence de caillots sanguins dans l’AAG a été incriminée dans la survenue de certains accidents vasculaires cérébraux (AVC). Cependant, l’hypothèse selon laquelle l'occlusion de l'AAG, chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA), lors d’une chirurgie cardiaque pourrait prévenir les accidents thrombo-emboliques artériels, n’avait jamais été formellement prouvée dans un essai randomisé.

C’était donc l’objectif de LAAOS III (1,2) qui a inclus 4811 patients atteints de FA/flutter auriculaire authentifiés avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 2. Ils ont été randomisés entre la réalisation, ou non, d’une occlusion chirurgicale des AAG en même temps qu’une intervention cardiaque pratiquée pour une autre raison. Ces sujets continuaient à recevoir le traitement antithrombotique, conformément aux recommandations internationales.

Il s’agissait de patients à haut risque thrombotique, avec un âge moyen de 71 ans, un CHA2DS2-VASC moyen de 4,2, et 67 % d’entre eux étaient des hommes. Parmi les actes chirurgicaux réalisés, 20 % étaient des pontages coronariens et 65 % un remplacement valvulaire.

Le critère de jugement principal se basait sur la survenue d’un AVC ischémique ou d'une embolie systémique. Le critère de sécurité reposait sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, que la littérature décrit comme augmentées après la fermeture de l’auricule.

Une réduction de 33 % des AVC

L’essai a été interrompu précocement du fait une différence très significative en faveur de l’occlusion de l’AAG. En effet, après un suivi médian de 3,8 ans, on constatait une réduction de 33 % (p = 0,001) des AVC et des embolies systémiques dans le groupe occlusion de l’auricule, avec 4,8 % d’AVC vs 7 % en l’absence de fermeture. La différence entre les deux bras était plus marquée au-delà des premiers jours suivant la chirurgie, période pendant laquelle les AVC relèvent probablement d’autres mécanismes. Après ces 30 premiers jours, le risque d’AVC ou d’embolie systémique sur le long terme était diminué de 42 % par la fermeture de l’auricule.

Les résultats étaient cohérents dans tous les sous-groupes analysés, quel que soit le sexe, l'âge, le type de FA, le score CHADS-VASC2, l’antithrombotique prescrit…

La procédure rallongeait de moins de 10 minutes la durée de l’intervention. Concernant la tolérance, il n’a pas été observé d’augmentation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, ni des saignements péri-opératoires, après fermeture de l’auricule.

« L’effet de l’occlusion de l’AAG s’ajoute à celui de l’anticoagulation pour réduire le risque d’AVC ischémique ou d’embolie systémique, conclut le Pr Richard Whitlock (Canada). Il ne fait aucun doute que les patients en FA à risque d’AVC élevé devraient bénéficier d’une occlusion de l’AAG pendant une intervention de chirurgie cardiaque ». Ce qui ne permet pas pour autant d’extrapoler les résultats de cette approche chirurgicale aux occlusions de l’AAG par voie cutanée.

(1) Whitlock RP et al, LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study III), ACC 2021, Abstract 402-12
(2) Whitlock RP et al, Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke, Mai 2021, DOI : 10.1056/NEJMoa2101897