La prise en charge à domicile des brûlures

Si la brûlure suscite souvent l’affolement, les urgences vraies sont exceptionnelles. En dehors des brûlures de troisième degré, la plupart guérissent en moins de 21 jours, le retard dans l’évolution justifiant le recours à un centre de brûlés.

La prise en charge hospitalière en urgence est finalement assez peu fréquente : elle s’impose si la surface brûlée est supérieure à 15 % chez l'adulte, 10 % chez l'enfant et 5 % chez le nourrisson, s’il s’agit d’une brûlure électrique ou chimique, d’un blast, si elle concerne la face, l’appareil génito-urinaire et en cas de brûlure circulaire sur un membre. La suspicion de brûlure liée à la maltraitance, à envisager en particulier chez l’enfant ou la personne âgée, doit aussi être hospitalisée.

Une hospitalisation secondaire peut être programmée en cas de troubles cognitifs ou psychiatriques, d’une hygiène défaillante, d’un contexte socio-économique défavorable ou si la réalisation du pansement est impossible. « Un avis spécialisé est nécessaire si la situation se dégrade ou que la brûlure n’est pas cicatrisée dans les trois semaines », souligne le Pr Franck Duteille (chirurgie plastique et reconstructrice, Nantes).

Première préoccupation, l’antalgie

Quel que soit le type de brûlure, il est essentiel d’améliorer la qualité de vie du patient, en diminuant la douleur et en adaptant les pansements et leur fréquence à son mode de vie. Il est essentiel que le premier pansement se passe bien, pour ne pas compromettre les gestes ultérieurs.

Il faut toujours se méfier du piège que constitue l’évaluation du degré de la brûlure, pas toujours évidente lors du bilan initial, donc à réitérer par la suite.

L’évolution de la brûlure du premier degré est en principe bonne, mais elle peut provoquer une déshydratation chez l’enfant ou la personne âgée. La prise en charge repose sur l’antalgie et l’hydratation de la peau (cold-cream, vaseline etc.) en simple application ; le massage est douloureux et ne peut être réalisé qu’après quelques jours.

Les brûlures du deuxième degré superficiel évoluent bien spontanément mais sont très douloureuses. Il faut toujours exciser la phlyctène, ne jamais frotter et s’abstenir de toute solution alcoolique ou iodée ; l’antibiothérapie locale ou générale n’a aucune place. « Il y a pratiquement autant de pansements que d’équipes, aussi nous ne donnerons les noms des pansements que nous utilisons qu’à titre indicatif », prévient le chirurgien.

On a préconisé pendant longtemps de refaire le pansement tous les jours, dans l’optique d’une meilleure surveillance. On tend maintenant à utiliser des pansements restant en place 3 à 4 jours, afin de limiter la douleur et d’améliorer la qualité de vie. L’Aquacel burn représentait un très bon choix mais il a été supprimé. Les pansements Adaptic, Hydrotac, Mepitel, Urgotul, peuvent être changés tous les trois à quatre jours. La cicatrisation doit être assurée à 15 jours.

La règle des 21 jours

Dans les brûlures du deuxième degré intermédiaire, les mêmes précautions s’imposent : antalgie, ablation des phlyctènes, nettoyage avec des produits neutres — Biseptine aqueuse, Hibitane — qui seront rincés au sérum physiologique, le mieux étant l’eau et le savon ! Et jamais de produits alcoolisés, iodés, ni d’antibiotiques. « Nous utilisons un Jelonet pendant 48 heures, après quoi on réévalue le degré de la brûlure, qui peut être plus sévère du fait d’un mauvais diagnostic initial ou d’une aggravation secondaire, toujours possible en particulier après ébouillantement », rappelle le Pr Duteille. On peut prescrire les mêmes interfaces siliconées que dans le deuxième degré superficiel, mais aussi Flammazine ou Ialuset. En l’absence de guérison, il faut adresser à un centre des brûlés.

Dans les brûlures du deuxième degré profond, on peut conseiller des compresses imbibées de Flammazine ou le Ialuset, en une seule couche recouverte d’une compresse sèche pour absorber l’exsudat et une bande non serrée de type Nylex pour maintenir le tout. À noter que la Flammazine est contre-indiquée chez la femme enceinte et l’enfant en raison de rares cas d’agranulocytose. Il est important d’assurer un pansement et une douche quotidiens, de surélever le membre pour éviter tout œdème, de ne pas fumer ni utiliser d’antiseptiques locaux. Ces brûlures du deuxième degré profond doivent, elles aussi, guérir en 21 jours, sinon on doit envisager la chirurgie.

Exergue : On utilise plus volontiers des pansements restant en place 3 à 4 jours, pour limiter les douleurs

Sessions M4, M20, M40