Le traitement des myomes utérins évolue

La prise en charge médicale des myomes utérins doit être hiérarchisée. Elle dépend notamment du désir ou non de grossesse, et du type de myome que présente la patiente (type 0 : intracavitaire pur ; type 1 : à prédominance sous-muqueuse ; type 2 : à prédominance interstitielle). « Ces éléments permettent de déterminer si une chirurgie est souhaitable ou pas. Une autre situation invite à proposer une chirurgie : les myomes compressifs, avec atteinte des voies urinaires. En outre, nous devons toujours être vigilants et écarter tout risque de sarcome », précise la Dr Nathalie Chabbert-Buffet, endocrinologue à l’hôpital Tenon (Ap-Hp).

Quand une chirurgie est nécessaire, la prise en charge médicale préopératoire a pour but de corriger l’anémie. Elle consiste généralement, outre un traitement martial, en l’administration d’analogues de la GnRH, durant en moyenne trois mois.

« Lorsque l’on a éliminé les indications chirurgicales et qu’il n’y a pas de désir de grossesse, des traitements hormonaux sur le long terme sont proposés. Ils sont tous anticonceptionnels par essence. Il en existe deux grandes catégories : ceux qui traitent les saignements associés aux myomes, et ceux qui diminuent leur volume et les symptômes afférents (douleurs, inconfort urinaire, digestif…) », note la Dr Chabbert-Buffet.

Progestatifs et antagonistes des récepteurs de la progestérone

Les progestatifs permettent de traiter les saignements : ils n’ont pas d’effet sur le volume des myomes. « Pendant longtemps, nous avons prescrit les progestatifs macrodosés. Mais le risque de méningiome qu’ils peuvent engendrer nécessite désormais des précautions de prescription. Nous pouvons également proposer des microprogestatifs et, surtout, un dispositif intra-utérin avec progestatif (le lévonorgestrel), si la cavité utérine femme le permet », indique la Dr Chabbert-Buffet.

Quant aux traitements qui ciblent le volume des myomes, il s’agit notamment des antagonistes des récepteurs de la progestérone (acétate d’ulipristal). Compte tenu du risque hépatique (très rare) qu’ils induisent, ils ne sont plus commercialisés en France, mais ils restent disponibles dans d’autres pays européens. « Ces médicaments induisent une aménorrhée dans les sept jours qui suivent leur administration, et une réduction du volume des myomes : cet effet est maintenu pendant au moins six mois après l’arrêt du traitement. De nouveaux antagonistes des récepteurs de la progestérone pourraient être commercialisés prochainement, tels que le vilaprisan », confie la Dr Chabbert-Buffet.

De nouveaux analogues de la GnRH

Autre classe de médicaments induisant une diminution du volume des myomes, les analogues de la GnRH (traitements injectables en sous-cutané ou en intra musculaire) agissent en saturant les récepteurs, aussi rapidement que les antagonistes des récepteurs de la progestérone, mais l’effet rebond est immédiat après l’arrêt du traitement. Ils permettent également de réduire les saignements, mais moins rapidement.

Des antagonistes du récepteur de la GnRH, administrés par voie orale, seront prochainement commercialisés en France : l’élagolix et le relugolix, associés dans le même comprimé à de l’estradiol et à un progestatif (l’acétate de noréthistérone). La voie orale peut améliorer l’acceptabilité. La capacité d’action dans l’organisme est également plus rapide que les traitements injectables, du fait de leur effet de blocage immédiat de l’axe gonadotrope. « Toutefois, là encore, le volume des myomes réaugmente rapidement après l’arrêt du traitement », prévient la Dr Chabbert-Buffet.

Des essais cliniques sont en cours pour traiter les fibromes utérins, par le biais de l’immunothérapie par exemple. « La matrice extracellulaire joue un rôle important dans le développement des myomes. Les chercheurs travaillent actuellement sur les moyens de cibler les facteurs d’initiation de leur développement, pour les contrer », explique le Dr Chabbert-Buffet.

Exergue : « La matrice extracellulaire joue un rôle important dans le développement des masses »

Entretien avec la Dr Nathalie Chabbert-Buffet (Hôpital Tenon, Ap-Hp)