Les examens en urgence

Un déficit moteur non traumatique peut être évocateur de différents diagnostics dont plusieurs constituent des urgences thérapeutiques, en raison de la mise en jeu du pronostic vital et du caractère impératif de traitements spécifiques dans un délai court.

La première étape consiste donc à repérer les signes de gravité indiquant un risque vital : troubles de conscience, troubles hémodynamiques, signes d'atteintes du tronc cérébral (bradycardie, hypertension artérielle, bradypnée), défaut d'ampliation thoracique et troubles de déglutition sévère.

Une fois ces signes de gravité immédiate éliminés, il convient alors d'analyser la sémiologie du déficit : hémiplégie, monoplégie, paraplégie ou tétraplégie.

Unilatéral : épilepsie, encéphalite herpétique ou AVC

Face à une hémiplégie ou une monoplégie, il peut s'agir d'un déficit suite à une crise d'épilepsie chez un enfant épileptique connu. En l'absence de signe de gravité, aucune exploration complémentaire n'est nécessaire.

En revanche, que l'enfant soit épileptique connu ou non, on peut suspecter une encéphalite herpétique, surtout chez les jeunes enfants. Une ponction lombaire et un traitement probabiliste par aciclovir en intraveineuse seront réalisés en urgence. « Pas besoin d'attendre la confirmation pour traiter », a souligné la Dr Manoelle Kossorotoff (Hôpital Necker-Enfants malades, Paris).

En cas de déficit moteur sans crise d'épilepsie, le diagnostic principal à évoquer est celui d'un AVC, ischémique ou hémorragique. Pour confirmation, une IRM ou un scanner sans injection, en cas de trouble de conscience, sont réalisés.

Bilatéral : syndrome de Guillain-Barré ou atteinte médullaire

En cas de paraplégie ou tétraplégie, l'interrogatoire doit rechercher la présence de troubles vésicosphinctériens et l'examen, un globe vésical ou une béance anale. En l'absence de ces symptômes, on s'oriente plutôt vers une atteinte périphérique. L'aréflexie ostéotendineuse ou des douleurs des membres inférieurs sont des éléments supplémentaires faisant évoquer une polyradiculonévrite aiguë, ou syndrome de Guillain-Barré. Une ponction lombaire est nécessaire. Le traitement repose sur les immunoglobulines IV à dose curative.

Lorsque les réflexes ostéotendineux sont normaux, il peut s'agir d'une atteinte médullaire imposant une IRM en urgence recherchant une myélite, un infarctus, une hémorragie ou une compression médullaire.  

Communication de la Dr Manoelle Kossorotoff (Paris)