Traiter avec parcimonie

La prolactine est une hormone synthétisée et sécrétée par les cellules lactotropes de l’antéhypophyse. Sa sécrétion, pulsative, est régulée par l’hypothalamus via la dopamine. Les estrogènes et les hormones thyroïdiennes ont une influence. Son taux augmente de manière physiologique en fin de nuit, en période périovulatoire, lors de stress, d’exercices ou après un repas riche en protéines.

La prolactine agit sur le déclenchement de la lactation ainsi que son maintien, d’où une augmentation de son taux pendant la grossesse et l’allaitement.

Éliminer une grossesse

Le taux de prolactine normal est de 5 à 20 ng/mL ou de 120 à 630 mUI/L. Un dosage de prolactine est réalisé devant un tableau d’aménorrhée-galactorrhée, une infertilité, des troubles des menstruations, une baisse de la libido ou un syndrome tumoral.

Après confirmation de l’hyperprolactinémie (lire l’encadré), la première cause à éliminer est la grossesse. On recherchera ensuite son étiologie avant d’envisager un traitement : iatrogénie, hypothyroïdie et insuffisance rénale, hyperprolactinémie de déconnexion et enfin un adénome (IRM).

La moitié des adénomes

L’adénome à prolactine est une tumeur neuroendocrine hypophysaire, qui représente de 30 à 50 % des adénomes, touchant une proportion de huit femmes pour un homme. Il existe deux raisons de traiter l’hyperprolactinémie associée : en cas de syndrome tumoral ou de signes neurologiques, et en cas de désir de grossesse, du fait de l’hypogonadisme associé. On arrêta ce traitement à la ménopause.

Face à un microadénome, l’instauration d’un traitement par agoniste dopaminergique (cabergoline en première intention) permet de rétablir la fertilité dans plus de 90 % des cas ; il est arrêté en début de grossesse. Pour ce qui est des macroadénomes, le traitement est identique, sans arrêt pendant la grossesse, mais, avant d’autoriser une grossesse, la distance de l’adénome par rapport au chiasma optique doit être considérée.

Sevrage progressif

Après deux ans de traitement par agoniste dopaminergique, on peut désormais tenter un sevrage si les taux de prolactine sont normaux et si l’adénome disparaît ou diminue significativement. La surveillance après sevrage est stricte, par dosage de prolactine tous les 3 mois la première année puis une fois par an, et une IRM si le taux de prolactine repasse au-dessus de la normale. On obtient des taux de rémission de 66 % pour les microadénomes et de 47 % pour les macroadénomes.

Le traitement chirurgical est proposé en cas de résistance au traitement médicamenteux, d’adénomes mixtes et de refus du traitement médical ou de mauvaise adhésion. 

Interne en gynécologie-obstétrique, centre DDIANE, CHU de Bordeaux