Adénomyose ne rime pas avec hystérectomie

Pathologie utérine bénigne fréquente, l’adénomyose est une pathologie définie par la présence d’îlots d’endomètre ectopiques au sein du myomètre. Elle peut-être diffuse, focale, voire externe si elle est liée à l’infiltration du myomètre par des foyers d’endométriose profonde.

Parfois asymptomatique, elle peut-être diagnostiquée fortuitement à l’occasion d’une échographie ou d’une IRM. Les symptômes devant conduire à une exploration sont les ménométrorragies (le plus souvent ménorragies), les dysménorrhées, des douleurs liées à la compression des organes voisins, voire une infertilité (entrave à la nidation ovulaire). Pour certains, il y aurait un lien entre le degré de pénétration endométriale dans le myomètre et les signes cliniques : une atteinte superficielle serait à l’origine de ménométrorragies, une atteinte profonde de douleurs pelviennes, notamment à type de dyspareunie. Dans le cas d’adénomyose focale, les adénomyomes seraient à l’origine de dyspareunies sévères.

Des thérapies mal évaluées

Ces lésions sont hormonodépendantes : comme l’endométriose, elles sont censées disparaître à la ménopause en l’absence d’hormones ovariennes… Le traitement médical va donc avoir pour ambition d’éviter la chirurgie dans cet intervalle, en contrôlant les douleurs, les saignements et l’infertilité (en favorisant l’implantation ce qui diminuera les fausses couches spontanées).

Cependant, peu (ou pas) d’études permettent d’étayer la stratégie thérapeutique. Les AINS agissent sur les douleurs et les saignements. Les dispositifs intra-utérins (DIU) au lévonorgestrel et les œstroprogestatifs sont assez efficaces, avec une supériorité du DIU notamment sur les douleurs. Les macroprogestatifs sont responsables d’une hypo-œstrogénie profonde (avec des effets sur la sexualité et sur l’os), seul le diénogest maintiendrait un taux d’estrogènes circulants satisfaisant. Les anti-hémorragiques sont sous-utilisés.

Les effets secondaires de ces différents traitements impliquent une surveillance régulière : risque thromboembolique de la contraception orale, hypo-œstrogénie des macroprogestatifs, saignements et douleurs associées aux DIU et enfin hépatotoxicité, allergies et effets sur l’estomac des AINS.

Les analogues de la LH-RH sont responsables d’une iatrogénie entravant la qualité de vie même si on peut y adjoindre une add back thérapie (tibolone ou estrogènes). On a évoqué l’intérêt du letrozol (inhibiteur de l’aromatase, anti-estrogène puissant), ou de la mifépristone (stéroïde anti-progestatif), mais seulement en cas de fibrome associé.

La plupart de ces traitements sont contraceptifs.

Chez les femmes de 40 ans et jusqu’à la ménopause, un DIU au lévonorgestrel pourra être envisagé en première intention, sans pour autant retarder l’alternative chirurgicale le cas échéant. Pendant la périménopause, on pourra également envisager des antifibrinolytiques, des AINS, des œstroprogestatifs voire des analogues LH-RH avec tibolone. Il faudra surveiller l’endomètre car l’association adénomyose-adénocarcinome de l’endomètre est loin d’être rare.

Après la ménopause, l’association estradiol-progestérone 200 mg ou la tibolone sont souvent prescrits. Ici aussi, la surveillance endométriale est recommandée.

L’alternative chirurgicale

Même si le traitement médical peut avoir un intérêt certain, il faut savoir penser à la chirurgie à partir de 40 ans en cas d’échec du DIU au lévonogestrel. Le choix se porte entre l’hystérectomie ou des alternatives moins invasives, qui comportent toutefois des risques d’échec :

• La résection sélective : peu évaluée, elle se fait sous contrôle échographie en raison du risque de perforation. Une publication chinoise récente montre son intérêt sur la résolution des symptômes.

• L’endométrectomie comporte des risques d’échec. Son efficacité est corrélée à la profondeur de l’invasion de l’adénomyose. L’intervention fait le plus souvent appel à un roller-ball (boule roulant sur l’endomètre et le détruisant par électricité) et permet l’analyse histologique des copeaux.

• La thermocoagulation endométriale (Novasure) est une technique coûteuse dont l'efficacité est reconnue contre les saignements et les douleurs. Elle est pratiquée sous AG ou locale chez des femmes n’ayant plus de désir de grossesse, contre-indiquée en cas de DIU en place, de cavité utérine trop petite, de cancer du col ou de l’endomètre ;

• L’embolisation utérine est classiquement réservée au traitement des fibromes. Pourtant on a décrit 50 % de succès dans l’adénomyose.

• Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sous contrôle échographique commencent à être utilisés en cas de fibromes.

• La métrotomie est une technique très peu développée : il s’agit d’une résection du myomètre par laparotomie de type Pfannenstiel ou par laparoscopie.

Les recommandations du CNGOF de 2015 sont explicites : le choix du traitement chirurgical doit être réalisé en accord avec la patiente après une information éclairée sur les bénéfices, les risques, les taux d’échec et de satisfaction de chaque alternative (grade B). Le risque de complications diminue avec l’expérience du chirurgien. La laparotomie devrait être marginale or, selon les données du PMSI, son taux est toujours de 20 %.

Boulogne

Communications des Pr et Drs Aubert Agostini (Marseille), Christian Jamin (Paris) et Arnaud Le Tohic (Versailles) lors de la session « 40 ans et une adenomyose »