De l’organisation pour l’endométriose

Pathologie fréquente (1/10) altérant la qualité de vie des femmes jusqu’en postménopause et diagnostiquée en moyenne avec 7 ans de retard, l’endométriose se définit comme la greffe de tissu endométrial. Celui-ci va d’abord être responsable d’inflammation à chaque épisode de cycle (en raison de l’estrogénodépendance de ces lésions), les dysménorrhées en sont la principale conséquence. Puis la greffe se désagrège et va être génératrice de tissu fibreux. L’accumulation de ces cicatrices est responsable de l’apparition de nodules, composés de 75 % de fibrose et de 25 % d’endomètre frais. Ces greffes d’endomètre pourront être à l’origine d’endométriose profonde, responsable de dyspareunies, de cystites cataméniales à urines claires, de troubles digestifs. Une théorie assez admise pose que ces greffes migreraient par reflux du sang des règles dans les trompes. D’autres possibilités sont évoquées, comme la responsabilité d’anomalies génétiques.

On en décrivait classiquement trois formes – endométriose superficielle, profonde, endométriome – mais elles pourraient être quatre en comptant l’adénomyose (lire pXX). Elles sont souvent associées, 50 % des endométriomes accompagnant d’une endométriose profonde.

L’imagerie à bon escient

Il n’est pas normal d’avoir mal pendant ses règles : en première intention, un examen clinique suivi d’une échographie pelvienne pourra confirmer un diagnostic souvent évoqué spontanément par les patientes. Si cet examen est négatif, il est toutefois licite de prescrire un traitement médical.

Si un stade avancé est suspecté, une échographie spécialisée suivie d’un IRM seront nécessaires afin de pratiquer un bilan lésionnel (recommandations CNGOF/HAS 2017). Cette échographie de deuxième intention pourra être aidée grâce à une préparation digestive. Examen de choix, elle reste opérateur-dépendant. L’IRM est recommandée en cas de lésions annexielles complexes ou de lésions profondes. Les cœlioscopies diagnostiques n’ont plus lieu d’être ! Les spécialistes appellent à la création de centres experts afin d’éviter des prises en charge parfois totalement inadaptées.

Un traitement essentiellement contraceptif

Le traitement médical va avoir pour but la création d’une aménorrhée. Très peu de publications apportent à ce jour des preuves permettant de donner des conseils de prise en charge idéale. Le traitement doit être institué rapidement, sans attendre le diagnostic. Les œstroprogestatifs (OP) sont efficaces (surtout sur la taille des greffes, moins sur les nodules), ainsi que le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel 52 mg (Mirena) ; il n’y a pas d’étude avec son petit frère à 19,5 mg (Kyleena). Les analogues de la LH-RH sont efficaces mais ils doivent être très rapidement accompagnés d’une add-back thérapie en raison de la iatrogénie à l’hypoestrogénie dont ils sont responsables.

Dans 30 à 40 % des cas, l’arrêt des règles ne suffit pas. Si la symptomatologie est majeure et que l’endométriose est sévère avec des lésions importantes, la chirurgie doit être discutée. La cœlioscopie est alors la technique de référence. En postopératoire, la contraception, en schéma continu par voie orale, transdermique ou vaginale prévient le retour des douleurs.

Enfin, en cas de ménopause chirurgicale précoce pour endométriose, un traitement hormonal substitutif (THS) doit être proposé ; sauf contre-indication il sera poursuivi jusqu’à l’âge de la ménopause physiologique. Même en l’absence d’utérus, il est recommandé d’associer de la progestérone à l’estradiol afin d’éviter de réactiver les implants ou d’en générer d’autres. Il faut de toute façon en prescrire des doses très faibles et l’arrêter en cas de récidive des douleurs. La tibolone serait intéressante à envisager. Le risque de cancer du sein attribuable au THS est comparable à celui d’une femme du même âge non ménopausée. Chez ces femmes jeunes, le risque thromboembolique veineux est identique si les estrogènes sont administrés par voie orale ou transdermique.

Boulogne

Communications des Pr et Drs Isabella Chanavaz-Lacheray (Bordeaux), Anne-Coline Thiburce (Bordeaux) et Isabella Chanavaz-Lacheray (Bordeaux) lors de la session « Endométriose : mieux comprendre pour mieux traiter » et communication de la Pr Florence Trémollières (Toulouse) lors de la session « Gestion de la ménopause et THM »