Rôle du médecin de la douleur

LORSQU’UN rhumatisme inflammatoire chronique est fortement suspecté, le médecin de la douleur peut intervenir dès le stade du diagnostic et évoquer d’autres pathologies comme un syndrome fibromyalgique, un syndrome de Gougerot-Sjögren, une spondylarthrite ankylosante, une maladie de Lyme, ou encore une maladie somatique rare. Dans tous les cas, la coopération avec le rhumatologue est essentielle. À l’inverse, le diagnostic de rhumatisme inflammatoire chronique est parfois évoqué dans un centre de traitement de la douleur après plusieurs années d’errance du diagnostic. L’intervention du médecin de la douleur dès le stade du diagnostic se justifie par l’intérêt, bien établi aujourd’hui, d’une prise en charge très précoce de la maladie et notamment d’un recours sans délai aux traitements de fond. Au stade du traitement, le médecin de la douleur peut participer activement à l’obtention des objectifs thérapeutiques en termes de qualité de vie, de contrôle des symptômes, de prévention de la dégradation radiographique, et enfin de normalisation des capacités fonctionnelles. Ainsi par exemple, l’EULAR a formulé 15 recommandations pour la prise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde. Elles indiquent, entre autres, que dans la grande majorité des cas, les traitements de fond, le méthotrexate en première intention, doivent être utilisés très tôt, dès le diagnostic. Le traitement vise la rémission de la maladie dans les formes précoces ou une activité faible dans les PR anciennes. Il doit donc être réévalué tous les mois ou tous les 3 mois au début, afin d’atteindre cet objectif en 3 à 6 mois au maximum. Concernant les traitements antalgiques, les paliers de l’OMS ne sont plus les piliers de la prise en charge de la douleur non cancéreuse. L’emploi des antalgiques devrait être fondé sur l’analyse sémiologique des mécanismes de la douleur. Ainsi, les douleurs neuropathiques, dont la participation est très fréquente dans les douleurs chroniques, ne répondent pas aux antalgiques de niveau I ou II et très mal aux antalgiques de niveau III, alors que les antiépileptiques ou les antidépresseurs, absents de la classification de l’OMS, sont efficaces. Les biothérapies, au-delà de leur action étiologique, ont également un fort effet antalgique.

D’après la communication du Pr Philippe Bertin (CHU Dupuytren, Limoges)