Coroscanner et mesure virtuelle de la réserve coronaire

Face à un patient se plaignant de douleurs thoraciques et chez qui on suspecte une angine de poitrine, le choix des modalités d’exploration est un problème qui se pose au quotidien. Un interrogatoire minutieux est souvent informatif, mais en cas de douleurs atypiques, il n’est pas toujours facile d’identifier les patients relevant d’une coronarographie.

À côté des tests non invasifs « classiques » (épreuve d’effort, échographie de stress, scintigraphie), le coroscanner a depuis quelques années enrichi le panel d’outils disponibles. Sa place dans l’évaluation d’un patient angineux est de mieux en mieux précisée, notamment grâce aux résultats des études PROMISE et SCOT-HEART publiés cette année.

Parallèlement, une nouvelle technique d’analyse des images du coroscanner a été développée : la FFRct, qui permet d’estimer la vitesse et la pression sanguine dans les coronaires et donc la réserve coronaire. La FFRct correspond donc à une analyse à la fois anatomique et fonctionnelle.

Et c’est cette technique que l’étude PLATFORM (Prospective longitudinal trial of FFRct outcomme and resource impacts) visait à valider dans deux cohortes de patients angineux : des patients pour lesquels le clinicien pense procéder à des tests d’ischémie avant une éventuelle coronarographie et des patients pour lesquels il propose une coronarographie d’emblée. Le critère d’analyse de l’étude était la réduction du pourcentage de coronarographies normales.

73 % de coronarographies normales avec la stratégie standard

Cette étude qui a inclus 584 patients âgés en moyenne de 61 ans dans 11 centres européens montre que chez les patients pour lesquels le clinicien avait jugé bon de réaliser des tests complémentaires avant d’envisager la coronarographie, la FFRct n’apporte rien. En revanche, chez ceux pour lesquels l’indication de coronarographie avait été retenue, sans nécessité de tests d’ischémie, le taux de coronarographie normale a été de 73 % avec la stratégie standard et de 12 % avec la stratégie fondée sur le coroscanner + FFRct. Mais ce résultat de prime abord très positif doit être analysé avec recul. En effet, comme l’a indiqué le Pr François Schiele, « ce taux de 73 % dans le bras contrôle est anormalement élevé et non admissible dans une pratique de routine ».

Si l’étude PLATFORM ne répond donc pas à la question de l’intérêt de la FFRct, elle confirme les difficultés de stratification des patients angineux. Malgré le recours à des tests fonctionnels ou anatomiques, 10 à 20 % des patients ont une coronarographie normale.