Les recommandations européennes

Si, dans la majorité des cas, les patients se présentant aux urgences pour une douleur thoracique aiguë souffrent d’une pathologie bénigne, notamment musculosquelettique, il faut identifier ceux dont le pronostic vital peut être en jeu. « Ceci impose donc d’éliminer un infarctus du myocarde, une dissection aortique et une embolie pulmonaire », a rappelé le Pr Christian Mueller (Suisse). Chez les patients sans sus-décalage de ST sur l’enregistrement ECG, l’examen clinique est le plus souvent non contributif. Les recommandations ESC 2015 mettent l’accent sur le dosage de la troponine, qui doit être analysée comme une variable quantitative : plus son niveau est élevé, plus le risque d’infarctus du myocarde est probable. Les experts rappellent que la troponine peut augmenter dans d’autres circonstances, notamment en cas d’embolie pulmonaire et de dissection aortique qui constituent des diagnostics différentiels.

Algorithme de troponine ultrasensible

Les recommandations soulignent l’intérêt de recourir dans la mesure du possible à un dosage de la troponine ultrasensible (US), qui a une meilleure valeur prédictive négative que la troponine standard. La troponine US permet de mieux différencier syndrome coronaire aigu sans sus décalage de ST et angor instable.

Grâce aux meilleures performances de la troponine US, le délai entre deux dosages peut être réduit, en se basant sur un algorithme de « rule-out » 0-3 heures, voire sur un algorithme 0-1 heure s’il a été validé pour le test utilisé dans le centre (chaque type de test a ses propres valeurs seuils). Le recours aux algorithmes doit s’intégrer dans une évaluation globale, incluant signes cliniques et ECG.

Cette stratégie est donc susceptible de réduire le temps au diagnostic, la durée du séjour dans le service d’urgences et pourrait permettre in fine de diminuer l’engorgement des urgences et parallèlement les coûts.

La stratification du risque se fait toujours à l’aide du score GRACE et l’évaluation du risque hémorragique, chez les patients ayant une angiographie coronaire, par le score CRUSADE.

Ces recommandations comportent de nombreuses évolutions en termes de prétraitement -avec en particulier la place des inhibiteurs du P2Y12-, de durée de la double thérapie anti-agrégante plaquettaire, qui relève du cas par cas, et de gestion de la trithérapie, avec un nouveau chapitre sur l’anticoagulation orale chronique.

Un document annexe aborde une quarantaine de cas de figure sous forme de questions-réponses.