La spironolactone change la donne

Jusqu’alors, la stratégie thérapeutique optimale face à une hypertension artérielle (HTA) résistante restait mal définie. Le recours à la spironolactone se basait sur trois petits essais randomisés portant sur un effectif total de 134 patients et sur des données observationnelles. De plus, aucune étude randomisée n’avait comparé directement la spironolactone à d’autres antihypertenseurs.

L’étude PATHWAY 2, partie intégrante du programme du même nom mené sous l’égide de la Société britannique d’hypertension, démontre pour la première fois la supériorité de la spironolactone dans ce contexte. Cet essai a inclus 335 patients présentant une HTA résistante, définie par le non-contrôle des valeurs tensionnelles malgré une trithérapie optimale (association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un sartan, d’un inhibiteur calcique et d’un diurétique thiazidique).

Ils ont été randomisés pour recevoir de façon séquentielle 12 semaines de spironolactone (25-50 mg), de bisoprolol (5-10 mg), de doxazosine (4-8 mg) et un placebo.

La pression artérielle était mesurée avec un tensiomètre automatique à l’hôpital ainsi qu’à domicile pendant 4 jours consécutifs, à l’inclusion, et à 6 et 12 semaines de chaque cycle de traitement.

Valeurs cibles atteintes dans 60 % des cas

L’analyse des données porte sur 314 patients (21 perdus de vue). La spironolactone s’est montrée supérieure au placebo, à la doxazosine et au bisoprolol en termes de contrôle tensionnel (les valeurs de pression artérielle systolique mesurées à domicile étaient le critère principal d’évaluation) : réduction de respectivement 8,7 mm Hg (p ‹ 0,001), 4,03 mm Hg (p ‹ 0,001) et 4,48 mm Hg (p ‹ 0,001).

Les valeurs tensionnelles se sont améliorées chez les trois-quarts des patients sous spironolactone, avec près de 60 % atteignant les valeurs cibles (PAS ‹ 135 mm Hg à domicile).

En termes de tolérance, aucun signal particulier n’est apparu, mais la durée de suivi était relativement courte (3 mois par cycle de traitement). Une augmentation de la kaliémie d’environ 10 % (4,5 mmol/L versus 4,1 mmol/L) a été rapportée sous spironolactone.

Comme l’a souligné le Pr Giuseppe Mancia (Italie) lors de la présentation des résultats en Hotline, « l’effet dose-dépendant de la spironolactone suggère le rôle physiopathologique important de la rétention sodée dans l’HTA résistante. L’étude PATHWAY 2 a comparé les traitements de quatrième ligne les plus habituellement utilisés, avec un critère d’évaluation -la mesure à domicile- proche de la vraie vie. Ces résultats pourraient conduire à modifier les recommandations et à ne parler d’HTA résistante qu’après avoir testé la spironolactone à dose faible ou modérée ».