La place de l’endoscopie

L’ADMISSION aux urgences pour une hémorragie digestive haute est relativement fréquente et potentiellement grave. La pathologie ulcéreuse œsogastroduodénale et l’hypertension portale sont responsables de 80 % des hémorragies digestives hautes. Les conférences de consensus internationales sur la prise en charge de l’hémorragie digestive ulcéreuse et par hypertension portale ont été récemment actualisées. En 2012, un comité d’experts a édicté des recommandations concernant plus particulièrement la prise en charge des hémorragies graves par l’urgentiste et le réanimateur.

Le traitement médical, toujours basé sur les IPP à forte dose, parfois associés aux vasoconstricteurs splanchniques en cas de présomption d’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, doit être débutée dès le diagnostic clinique d’hémorragie digestive. Les recommandations insistent sur la nécessité pour l’urgentiste ou le réanimateur d’appeler le gastroentérologue pour la réalisation de l’endoscopie digestive haute dans un délai précis : toujours dans les 24 heures du début de l’hémorragie digestive, dans les 12 heures en cas de présomption d’une hémorragie en rapport avec l’hypertension portale, ou dès que possible en cas d’instabilité hémodynamique.

Prise en charge adaptée.

La situation peut être problématique dans les hôpitaux périphériques qui n’ont pas toujours de gastroentérologue sur place ou d’astreinte. Si le gastroentérologue n’est pas disponible dans ces délais, le transfert vers un CHU semble nécessaire.

L’endoscopie digestive permet de confirmer le diagnostic d’hémorragie digestive haute, précise sa cause, évalue le risque de récidive, et peut réaliser le traitement dans le même temps. Pour la pathologie ulcéreuse avec saignement actif ou risque de récidive, le traitement est basé sur l’injection de sérum adrénaliné, associé à la thermocoagulation ou à la pose de clips hémostatiques. Les ruptures de varices œsophagiennes seront ligaturées, les varices gastriques impliquées dans l’hémorragie seront encollées.

Les patients ayant été traités par voie endoscopique, c’est-à-dire ceux qui présentaient un saignement actif ou un risque important de récidive, doivent être étroitement surveillés dans les suites de la procédure : unité de surveillance continue, unité de soins intensifs digestifs, ou réanimation pour les plus graves d’entre eux. Au contraire, ceux pour lesquels le traitement endoscopique n’est pas indiqué du fait d’un faible risque de récidive (par exemple en cas d’ulcère à fond propre) peuvent généralement rejoindre un service conventionnel.

Entretien avec le Dr Gaël Piton, réanimation médicale, CHRU Besançon.

(1) Prise en charge par le réanimateur des hémorragies digestives de l’adulte et l’enfant. Réanimation, 2012.